La laserterapia en el tratamiento de pacientes con telangiectasia hemorrágica hereditaria

Abstract

La telangiectàsia hemorràgica hereditària (THH) es caracteritza per la presència de múltiples telangiectàsies mucocutànies associades a malformacions arteriovenoses (MAV) en diferents òrgans, com els pulmons, el sistema gastrointestinal i el sistema nerviós central. La THH es pot diagnosticar clínicament o mitjançant proves genètiques. Per al seu diagnòstic clínic, se segueixen els criteris de Curaçao: epistaxi recurrent, telangiectàsies mucocutànies, compromís vascular visceral i antecedent familiar de primer grau. La concurrència d'almenys tres criteris implica un diagnòstic definitiu de THH. Les telangiectàsies són lesions mucocutànies en què s'observa, amb l'ecografia Doppler, un elevat flux de sang, per la qual cosa es poden considerar veritables MAV. Atesa la freqüència i la importància dels sagnats que generen, aquestes telangiectàsies comporten un impacte innegable en la qualitat de vida (CdV) dels pacients amb THH, que poden patir situacions d'estigma per l'alta visibilitat i el recordatori constant de la malaltia que pateixen. No obstant això, des del punt de vista clínic, són lesions que tenen normalment una porció central sobreelevada, cosa que n'ha limitat el tractament amb làsers vasculars superficials atesa la seva menor eficàcia. D'altra banda, la utilització de làsers de més penetració i utilitat s'ha vist moltes vegades impossibilitada pel risc de provocar ulceracions i sagnats. A la literatura, s'ha descrit l'ús de tractaments que inclouen múltiples làsers o fonts de llum, com el làser de colorant polsat (PDL), el làser KTP, làser díode, làser Nd:YAG (neodymium-doped yttrium aluminium garnet) o la combinació de Nd:YAG i de llum polsada (làser dual PDL-Nd:YAG). No obstant, no hi ha un algorisme terapèutic de consens. Aquesta tesi té com a objectiu principal avaluar el nivell d'eficàcia i de seguretat del tractament amb làser dual PDL-Nd:YAG de telangiectàsies mucocutànies en pacients amb THH i comparar-lo amb el del làser Nd:YAG. Així mateix, engloba una sèrie d'objectius secundaris, com ara valorar la taxa de recidiva de les lesions, la satisfacció global del pacient amb la laserteràpia, l'afectació de la qualitat de vida i la millora després del tractament amb làser i les diferències existents en resposta i tolerància al tractament en funció de les àrees terapèutiques tractades (mans, boca i cara). Amb aquest propòsit, hem fet dos estudis. En el primer, es va realitzar una anàlisi retrospectiva dels resultats obtinguts en 31 pacients tractats amb el làser dual PDL-Nd:YAG entre desembre del 2010 i setembre del 2017. Es va prendre en consideració el nombre total de sessions, així com el de les efectuades fins a la curació, el percentatge de millora mesurat per control fotogràfic, líndex de recaiguda i el temps transcorregut fins a la recaiguda. També es va valorar el grau de dolor i satisfacció dels pacients mitjançant una escala numèrica del 0 al 10. Al segon estudi, es va elaborar una comparativa prospectiva intrapacient, doble cec i aleatoritzada, dividint el cos en dues parts iguals. Les lesions d'un costat del cos es van tractar amb el làser dual PDL-Nd: YAG i les de costat contralateral amb el Nd: YAG. De cada pacient, es va efectuar el registre de les seves característiques demogràfiques i clíniques, així com del seu tractament i es van fer fotografies en cadascuna de les visites de seguiment. Tres examinadors cecs van avaluar la gravetat i el grau de millora dels pacients, i van qualificar les imatges prèvies i posteriors al tractament segons el nombre de lesions i la intensitat d'aquestes. Així mateix, es va calcular l'afectació de la qualitat de vida mitjançant els qüestionaris Skindex-29 i FACE-Q® i es va mesurar el dolor associat al procediment i la satisfacció del pacient seguint escales numèriques del 0 al 10.

La telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH) se caracteriza por la presencia de múltiples telangiectasias mucocutáneas asociadas a malformaciones arteriovenosas (MAV) en distintos órganos, como los pulmones, el sistema gastrointestinal y el sistema nervioso central. La THH se puede diagnosticar clínicamente o mediante pruebas genéticas. Para su diagnóstico clínico, se siguen los criterios de Curazao: epistaxis recurrente, telangiectasias mucocutáneas, compromiso vascular visceral y antecedente familiar de primer grado. La concurrencia de al menos tres de estos criterios implica un diagnóstico definitivo de THH. Las telangiectasias son lesiones mucocutáneas en las que se observa, con la ecografía Doppler, un elevado flujo de sangre, por lo que se pueden considerar como verdaderas MAV. Dada la frecuencia e importancia de los sangrados que generan, dichas telangiectasias comportan un innegable impacto en la calidad de vida (CdV) de los pacientes con THH, que pueden sufrir situaciones de estigma por la alta visibilidad y constante recordatorio de la enfermedad que padecen. Sin embargo, desde el punto de vista clínico, son lesiones que tienen normalmente una porción central sobreelevada, lo que ha limitado su tratamiento con láseres vasculares superficiales dada su menor eficacia. Por otro lado, la utilización de láseres de mayor penetración y utilidad se ha visto en numerosas ocasiones imposibilitada por el riesgo de provocar ulceraciones y sangrados. En la literatura, se ha descrito el uso de tratamientos que incluyen múltiples láseres o fuentes de luz, como el láser de colorante pulsado (PDL), el láser KTP, láser diodo, láser Nd:YAG (neodymium-doped yttrium aluminium garnet) o la combinación de Nd:YAG y de luz pulsada (láser dual PDL-Nd:YAG). No obstante, no existe un algoritmo terapéutico de consenso. Esta tesis tiene como principal objetivo evaluar el nivel de eficacia y de seguridad del tratamiento con láser dual PDL-Nd:YAG de telangiectasias mucocutáneas en pacientes con THH y compararlo con el del láser Nd:YAG. Asimismo, engloba una serie de objetivos secundarios, como valorar la tasa de recidiva de las lesiones, la satisfacción global del paciente con la laserterapia, la afectación de su calidad de vida y su mejora tras el tratamiento con láser y las diferencias existentes en respuesta y tolerancia al tratamiento en función de las áreas terapéuticas tratadas (manos, boca y cara). Con este propósito, hemos llevado a cabo dos estudios. En el primero, se realizó un análisis retrospectivo de los resultados obtenidos en 31 pacientes tratados con el láser dual PDL-Nd:YAG entre diciembre de 2010 y septiembre de 2017. Se tomó en consideración el número total de sesiones, así como el de las efectuadas hasta la curación, el porcentaje de mejoría medido por control fotográfico, el índice de recaída y el tiempo transcurrido hasta la recaída. También se valoró el grado de dolor y de satisfacción de los pacientes mediante una escala numérica del 0 al 10. En el segundo estudio, se elaboró una comparativa prospectiva intrapaciente, doble ciego y aleatorizada, dividiendo el cuerpo en dos partes iguales. Las lesiones de un lado del cuerpo se trataron con el láser dual PDL-Nd:YAG y las de lado contralateral, con el Nd:YAG. De cada paciente, se efectuó el registro de sus características demográficas y clínicas, así como de su tratamiento y se tomaron fotografías en cada una de sus visita de seguimiento. Tres examinadores ciegos evaluaron la gravedad y el grado de mejora de los pacientes, calificando las imágenes previas y posteriores al tratamiento según el número de lesiones y la intensidad de estas. Asimismo, se calculó la afectación de la calidad de vida mediante los cuestionarios Skindex-29 y FACE-Q® y se midió el dolor asociado al procedimiento y la satisfacción del paciente siguiendo escalas numéricas del 0 al 10.

Hereditary haemorrhagic telangiectasia (HHT), also known as Rendu-Osler-Weber disease, is characterised by the presence of multiple mucocutaneous telangiectasias associated with arteriovenous malformations (AVMs) in various organs, including lungs, the gastrointestinal tract, and the central nervous system. HHT can be diagnosed clinically or by genetic testing. For clinical diagnosis, the Curaçao criteria are followed: recurrent epistaxis, mucocutaneous telangiectasias, visceral vascular involvement, and a first-degree family history. The concurrence of at least three of these criteria implies a definitive diagnosis of HHT. Telangiectasias are mucocutaneous lesions of HHT presenting an elevated blood flow on the Doppler ultrasound, so they can be deemed as true AVMs. Given their frequent and significant bleeding, these telangiectasias have an undeniable impact on the quality of life (QoL) of patients with HHT, who may suffer from stigma due to the high visibility and constant reminders of their disease. However, from a clinical standpoint, these lesions usually have a high central portion, limiting their treatment with superficial vascular lasers due to their lower efficacy. On the other hand, the risk of triggering ulceration and bleeding has often prevented from the use of more penetrating and useful lasers. The literature has described the usage of multiple lasers or light sources, such as pulsed dye laser (PDL), potassium titanate phosphate (KTP) laser, diode laser, neodymium-doped yttrium aluminium garnet laser (Nd:YAG) or the combination of Nd:YAG and pulsed light laser (dual PDL-Nd:YAG laser). Nevertheless, there is no consensus-based therapeutic algorithm. The main objective of this thesis is to evaluate the efficacy and safety of the dual PDL-Nd:YAG laser treatment for mucocutaneous telangiectasias in patients with HHT, and to compare it with those of the Nd:YAG laser alone. It also encompasses a series of secondary objectives, such as to assess the recurrence rate of lesions, the overall patients satisfaction with laser therapy, the impact on their quality of life and its improvement thanks to the laser treatment, and the existing disparities in response and tolerance to treatment depending on the therapeutic areas (hands, mouth and face). To this end, two studies have been conducted. The first one comprised a retrospective analysis of the results obtained in 31 patients treated with the dual PDL-Nd:YAG laser from December 2010 through September 2017. The total number of sessions and those performed until cure, the percentage of improvement measured by photographic control, the relapse rate and the time to relapse were taken into account. The degree of pain and patient satisfaction were also gauged using a numerical scale from 0 to 10. For the second study, a prospective, double-blind, randomised, intra-patient comparison was performed by dividing the body into two equal parts. Lesions on one side of the body were treated with the dual PDL-Nd:YAG laser and those on the contralateral side with Nd:YAG alone. Demographic and clinical characteristics of all patients were recorded together with their treatment characteristics, and photographs were taken at each of their follow-up visit. The severity and improvement degree of patients were assessed by three blinded examiners who graded the pre- and post-treatment images according to the number and intensity of lesions. Likewise, the impact on quality of life was calculated using the Skindex-29 and FACE-Q® questionnaires, and numerical scales from 0 to 10 were used to measure the pain associated with the procedure as well as the patient satisfaction, with 0 being the minimum and 10 the maximum.