Dolor anterior de rodilla postoperatorio tras prótesis total de rodilla

Abstract

Introducció El dolor anterior de genoll és un símptoma freqüent després de la implantació d'una pròtesi total de genoll (PTG). S'han descrit diversos tractaments per prevenir aquest símptoma, entre d'altres, la denervació rotuliana i la secció del retinacle rotulià lateral. No obstant, els seus efectes no han estat avaluats en combinació amb la substitució del component rotulià.

Hipòtesi i objectius Es va hipotetitzar que la denervació rotuliana i la secció del retinacle lateral disminueixen la incidència de dolor anterior després de la implantació d'una PTG amb reemplaçament del component rotulià. L'objectiu del present projecte és avaluar l'efecte d'aquestes dues tècniques sobre el dolor anterior de genoll, i sobre els resultats funcionals, després d'una PTG amb substitució rotuliana, comparat amb els resultats del mateix procediment sense associar cap gest quirúrgic addicional (denervació rotuliana o secció de retinacle lateral respectivament).

Disseny de l'estudi Es van desenvolupar dos estudis aleatoritzats prospectius, incloent pacients programats per a la implantació d'una PTG amb substitució rotuliana, en un centre. En un primer treball, es van aleatoritzar 202 pacients al grup de denervació rotuliana o al grup de no denervació. Es va practicar una denervació perirotuliana amb electrocauteri durant la cirurgia, prèvia al tall rotulià, en el grup denervació. Es van avaluar el llindar de dolor a la pressió (LDP) quantificat per algometria de pressió, l'escala visual analògica (EVA), l'escala femoropatel·lar de Feller i el qüestionari Knee Society Score (KSS), en el preoperatori i a l'any postoperatori. En un segon treball, es van aleatoritzar 220 pacients al grup de secció del retinacle rotulià lateral o al grup sense secció retinacular. Les variables LDP, EVA, escala femoropatelar de Feller, KSS, alçada rotuliana i inclinació rotuliana, van ser recollits en el preoperatori i a l'any de seguiment. Per a l'anàlisi estadístic es va emprar el test de la U de Mann-Whitney per a la comparació entre grups, i per a determinar les diferències intragrup, en ambdós estudis.

Resultats En el primer estudi, es van incloure 169 pacients en l'anàlisi final. A l'any de seguiment, es van trobar lleugeres diferències entre els grups denervació i no-denervació en els valors de LDP (494,4 kPa vs. 552,3 kPa, p=0,047) i en els valors de EVA en escales (2,9 vs. 1,5, p=0,003), a favor del grup sense denervació rotuliana. No es van trobar diferències en la millora entre grups en l'escala femoropatelar de Feller i el KSS, amb valors lleugerament superiors en la millora del grup sense denervació en el LDP (94,1 kPa vs. 160 kPa, p=0,047), EVA caminant (5,3 vs. 6,2, p=0,041) i EVA en escales (4,6 vs. 5,7, p=0,022). En el segon estudi, es van incloure 198 pacients en l'anàlisi final. Pel que fa a les variables clíniques i escales específiques, no es van trobar diferències entre grups a l'any de seguiment (p=n.s.). No obstant, es va observar una lleugera diferència en la inclinació rotuliana (0,1º vs. 1,4º, p=0,044), amb valors superiors en el grup sense secció retinacular. No es van trobar diferències en la millora clínica ni radiològica entre els dos grups (p=n.s.).

Conclusions Les tècniques avaluades, denervació rotuliana i alliberament del retinacle rotulià lateral, no milloren el dolor anterior de genoll ni els resultats funcionals en una PTG primària amb substitució rotuliana, comparat amb aquesta tècnica sense denervació o alliberament retinacular, respectivament. La denervació rotuliana no es recomana en els casos en què es protetitzi la ròtula durant una PTG. La secció del retinacle lateral tampoc es recomana de manera rutinària durant la implantació d' una PTG amb reemplaçament rotulià, i hauria de ser realitzat únicament en els casos en què es detecti una alteració del recorregut rotulià intraoperatòriament.

Introducción El dolor anterior de rodilla es un síntoma frecuente tras la implantación de una prótesis total de rodilla (PTR). Se han descrito diversos tratamientos para prevenir este síntoma, entre otros, la denervación rotuliana y la sección del retináculo rotuliano lateral. Sin embargo, sus efectos no han sido evaluados en combinación con la sustitución del componente rotuliano.

Hipótesis y objetivos Se hipotetizó que la denervación rotuliana y la sección del retináculo lateral disminuyen la incidencia de dolor anterior tras la implantación de una PTR con reemplazo del componente rotuliano. El objetivo del presente proyecto es evaluar el efecto de estas dos técnicas sobre el dolor anterior de rodilla, y sobre los resultados funcionales, tras una PTR con sustitución rotuliana, comparado con los resultados del mismo procedimiento sin asociar ningún gesto quirúrgico adicional (denervación rotuliana o sección de retináculo lateral respectivamente).

Diseño del estudio Se desarrollaron dos estudios aleatorizados prospectivos, incluyendo pacientes programados para la implantación de una PTR con sustitución rotuliana, en un centro. En un primer trabajo, se aleatorizaron 202 pacientes al grupo de denervación rotuliana o al grupo de no denervación. Se practicó una denervación perirotuliana con electrocauterio durante la cirugía, previo al corte rotuliano, en el grupo denervación. Se evaluaron el umbral de dolor a la presión (UDP) cuantificado por algometría de presión, la escala visual analógica (EVA), la escala femoropatelar de Feller y el cuestionario Knee Society Score (KSS), en el preoperatorio y al año postoperatorio. En un segundo trabajo, se aleatorizaron 220 pacientes al grupo de sección del retináculo rotuliano lateral o al grupo sin sección retinacular. Las variables UDP, EVA, escala femoropatelar de Feller, KSS, altura rotuliana e inclinación rotuliana, fueron recogidos en el preoperatorio y al año de seguimiento. Para el análisis estadístico se empleó el test de la U de Mann-Whitney para la comparación entre grupos, y para determinar las diferencias intragrupo, en ambos estudios.

Resultados En el primer estudio, se incluyeron 169 pacientes en el análisis final. Al año de seguimiento, se encontraron ligeras diferencias entre los grupos denervación y no-denervación en los valores de UDP (494,4 kPa vs. 552,3 kPa, p=0,047) y en los valores de EVA en escaleras (2,9 vs. 1,5, p=0,003), a favor del grupo sin denervación rotuliana. No se encontraron diferencias en la mejora entre grupos en la escala femoropatelar de Feller y el KSS, con valores ligeramente superiores en la mejora del grupo sin denervación en el UDP (94,1 kPa vs. 160 kPa, p=0,047), EVA caminando (5,3 vs. 6,2, p=0,041) y EVA en escaleras (4,6 vs. 5,7, p=0,022). En el segundo estudio, se incluyeron 198 pacientes en el análisis final. En cuanto a las variables clínicas y escalas específicas, no se encontraron diferencias entre grupos al año de seguimiento (p=n.s.). Sin embargo, se observó una ligera diferencia en la inclinación rotuliana (0,1º vs. 1,4º, p=0,044), con valores superiores en el grupo sin sección retinacular. No se encontraron diferencias en la mejora clínica ni radiológica entre los dos grupos (p=n.s.)

Conclusiones Las técnicas evaluadas, denervación rotuliana y liberación del retináculo rotuliano lateral, no mejoran el dolor anterior de rodilla ni los resultados funcionales en una PTR primaria con sustitución rotuliana, comparado con esta técnica sin denervación o liberación retinacular, respectivamente. La denervación rotuliana no se recomienda en los casos en los que se protetice la rótula durante una PTR. La sección del retináculo lateral tampoco se recomienda de manera rutinaria durante la implantación de una PTR con reemplazo rotuliano, y debería ser realizado únicamente en los casos en los que se detecte una alteración del recorrido rotuliano intraoperatoriamente.

Introduction Anterior knee pain is a frequent symptom after a total knee arthroplasty (TKA). Different surgical techniques or gestures have been proposed with the aim of preventing this symptom. Patellar denervation or lateral retinacular release have been put forth as techniques to reduce this pain, however, their effects have not been assessed in combination with patellar resurfacing.

Hypothesis and Purpose It was hypothesized that patellar denervation and lateral retinacular release would reduce anterior knee pain incidence after a TKA when they are associated to patellar component replacement. The aim of this project is to evaluate the effect of patellar denervation and systematic lateral retinacular release on anterior knee pain, as well as the impact of these techniques on functional outcomes, after TKA with patellar resurfacing, compared to the results of this surgical procedure without associating any additional technique.

Design and Methods Two prospective randomized studies were designed, including patients scheduled for TKA with patellar resurfacing, in one centre. In a first study, 202 patients were recruited and randomized into either the patellar denervation group or the non-denervation group. During the surgery, before the patellar cut, a peripatellar denervation with electrocautery was performed in the first group. Pressure pain threshold (PPT) assessed by pressure algometry, visual analogue scale (VAS), patellofemoral Feller score and the Knee Society Scores (KSS) were recorded preoperatively and at the 1-year follow-up. In a second study, 220 patients were recruited and randomized into either the lateral retinacular release group or the non-release group. PPT assessed by pressure algometry, VAS, patellofemoral Feller score, the KSS, patellar height and patellar tilt were recorded both preoperatively and at the 1-year follow-up. For the statistical analysis, the Mann–Whitney U test was performed to determine comparisons between both groups as well as to determine intragroup differences in both studies performed.

Results In the first study, 169 patients were included in data analysis. At the 1-year follow-up, there were mild differences between denervation and non-denervation group in PPT value (494.4 kPa vs. 552.3 kPa, p=0.047) and in VAS at stairs (2.9 vs. 1.5, p=0.003) in favour of the non-denervation group. There was no difference in the improvement between groups in patellofemoral Feller score and KSS, but slightly higher improvement in non-denervation group in PPT (94.1 kPa vs. 160 kPa, p=0.047), VAS walking (5.3 vs. 6.2, p=0.041) and VAS at stairs (4.6 vs. 5.7, p=0.022). In the second study, 198 patients were included in the final analysis. Relative to the clinical variables and scores, no difference was detected between the two groups at the 1-year follow-up (p=n.s.). However, there was a slight difference in patellar tilt (0.1º vs. 1.4º, p=0.044), with higher tilt values in the non-release group. There was no difference in terms of improvement in the clinical and radiological scores and variables recorded between the two groups (p=n.s.).

Conclusion None of the techniques evaluated, patellar denervation or lateral retinacular release, improve anterior knee pain and functional outcomes in primary TKA with patellar resurfacing compared to patellar replacement without denervation or lateral retinacular release, respectively. Patellar denervation cannot be recommended when patellar replacement is performed in TKA. Lateral retinacular release cannot be routinely recommended and it should only be performed in selected cases where a maltracking is intraoperatively perceived.