Endocarditis infecciosa diagnosticada a hospitals sense cirurgia cardíaca a Catalunya. Anàlisi de l'epidemiologia, maneig i pronòstic

Abstract

L'endocarditis infecciosa (EI) és una malaltia greu amb una incidència estimada de 3.4 casos per 100.000 persones/any a Espanya. El coneixement actual de les seves característiques ve derivat de les descrites per les grans cohorts internacionals, les més significatives són la International Collaboration on Endocarditis cohort (ICE), amb inclusió de 2781 episodis diagnosticats entre el 2000 i el 2005 i, més recentment, l’European Infective Endocarditis Registry (EURO-ENDO), amb inclusió de 3116 episodis diagnosticats entre el 2016 i el 2018. La principal limitació dels registres internacionals d’EI és la manca de representativitat dels episodis diagnosticats a centres no quirúrgics En aquesta tesi pretenem donar resposta a aquest gap d’informació, mitjançant l’anàlisi de 501 pacients consecutius provinents d’hospitals comunitaris amb diagnòstic d’EI. Demostrem l’existència de tres cohorts de pacients: (a) traslladats per indicació quirúrgica (IQ), (b) no traslladats malgrat tenir IQ i (c) no traslladats per no tenir IQ; els quals tenen característiques demogràfiques, clíniques i pronòstiques clarament diferenciades.

Per altra banda, la prevalença de l'endocarditis infecciosa sobre vàlvula protètica (EIVP) ha augmentat notablement, potencialment atribuïda a l'augment de les indicacions quirúrgiques, la pràctica més freqüent d’intervencions, l’esperança de vida global més llarga entre els pacients i la millor capacitat diagnòstica. Quan els pacients amb EIVP són diagnosticats als hospitals comunitaris, d’acord amb les guies clíniques haurien de ser ràpidament derivats a un centre quirúrgic a fi de realitzar una avaluació i plantejar el tractament més adient. No obstant, aquesta recomanació es sustenta en opinió d’experts, ja que no s’han fet estudis comparatius de les diferents estratègies en el maneig de l’EIVP diagnosticada als centres no quirúrgics. Per resoldre aquesta qüestió, es van analitzar 201 episodis d’EIVP (118 diagnosticats a hospitals comunitaris i 83 al centre de referència per a cirurgia cardíaca). A l’analitzar les cohorts de pacients segons el centre d’origen, vam observar diferències significatives quant a característiques demogràfiques i gravetat en la seva presentació, la qual s’associa amb una major taxa d’indicació quirúrgica en els episodis d’EIVP provinents del centre de referència. Per contra, no es van observar diferències significatives pel que fa a les taxes de mortalitat hospitalària (21% vs 30%) ni a l’any (29% vs 37%) entre els pacients diagnosticats en ambdós entorns.

Aquesta tesi demostra que la població diagnosticada d’EI a hospitals comunitaris que no disposen de cirurgia cardíaca té unes característiques clarament diferenciades respecte a la representada a les grans cohorts internacionals de centres amb cirurgia cardíaca. Quasi un 20% de pacients amb EI diagnosticats a hospitals comunitaris tenen criteris de trasllat per indicació quirúrgica, però no es traslladen per diverses raons i el seu pronòstic és dolent. Finalment, els casos d’EIVP són complexos però si hi ha una bona relació amb el centre quirúrgic de referència, el maneig als hospitals comunitaris no impacta en la seva supervivència. Finalment, la cirurgia cardíaca és el factor pronòstic protector més important a curt i mig termini als pacients diagnosticats d'EI en general i, per tant, és essencial establir protocols adequats de cara a garantir la gestió òptima i equitativa d'aquests pacients.

La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad grave con una incidencia estimada de 3,4 casos por 100.000 personas/año en España. El conocimiento actual sobre sus características proviene de lo descrito por las grandes cohortes internacionales, siendo las más significativas la International Collaboration on Endocarditis cohort (ICE), que incluyó 2781 episodios diagnosticados entre 2000 y 2005, y más recientemente, el European Infective Endocarditis Registry (EURO-ENDO), con la inclusión de 3116 episodios diagnosticados entre 2016 y 2018.

La principal limitación de los registros internacionales de EI es la falta de representatividad de los episodios diagnosticados en centros sin cirugía. En esta tesis, pretendemos dar respuesta a esta falta de información mediante el análisis de 501 pacientes consecutivos procedentes de hospitales comunitarios con diagnóstico de EI. Demostramos la existencia de tres cohortes de pacientes: (a) trasladados por indicación quirúrgica (IQ), (b) no trasladados a pesar de tener IQ y (c) no trasladados por no tener IQ; los cuales presentan características demográficas, clínicas y pronósticas claramente diferenciadas.

Por otro lado, la prevalencia de la endocarditis infecciosa sobre válvula protética (EIVP) ha aumentado notablemente, lo que podría atribuirse al incremento de las indicaciones quirúrgicas, la mayor frecuencia de intervenciones, la mayor esperanza de vida entre los pacientes y una mejor capacidad diagnóstica. Cuando los pacientes con EIVP son diagnosticados en hospitales comunitarios, según las guías clínicas, deberían ser derivados rápidamente a un centro quirúrgico para realizar una evaluación y plantear el tratamiento más adecuado. No obstante, esta recomendación se basa en la opinión de expertos, ya que no se han realizado estudios comparativos de las diferentes estrategias en el manejo de la EIVP diagnosticada en centros sin cirugía. Para abordar esta cuestión, se analizaron 201 episodios de EIVP (118 diagnosticados en hospitales comunitarios y 83 en el centro de referencia para cirugía cardíaca). Al analizar las cohortes de pacientes según el centro de origen, observamos diferencias significativas en cuanto a las características demográficas y la gravedad de su presentación, lo que se asocia con una mayor tasa de indicación quirúrgica en los episodios de EIVP provenientes del centro de referencia. Por el contrario, no se observaron diferencias significativas en cuanto a las tasas de mortalidad hospitalaria (21% vs 30%) ni a un año (29% vs 37%) entre los pacientes diagnosticados en ambos entornos.

Esta tesis demuestra que la población diagnosticada de EI en hospitales comunitarios que no disponen de cirugía cardíaca presenta características claramente diferenciadas respecto a las grandes cohortes internacionales de centros con cirugía. Casi un 20% de los pacientes con EI diagnosticados en hospitales comunitarios tienen criterios de traslado por indicación quirúrgica, pero no son trasladados por diversas razones y su pronóstico es desfavorable. Finalmente, los casos de EIVP son complejos, pero si existe una buena relación con el centro quirúrgico de referencia, el manejo en hospitales comunitarios no impacta en su supervivencia. La cirugía cardíaca es el factor pronóstico protector más importante a corto y medio plazo en los pacientes diagnosticados de EI en general, por lo que es esencial establecer protocolos adecuados para garantizar una gestión óptima y equitativa de estos pacientes.

Infective endocarditis (IE) is a serious disease with an estimated incidence of 3.4 cases per 100,000 people/year in Spain. The current knowledge of its characteristics comes from descriptions in large international cohorts, the most significant being the International Collaboration on Endocarditis cohort (ICE), which included 2,781 episodes diagnosed between 2000 and 2005, and more recently, the European Infective Endocarditis Registry (EURO-ENDO), which included 3,116 episodes diagnosed between 2016 and 2018.

The main limitation of international IE registries is the lack of representation of episodes diagnosed in non-surgical centers. In this thesis, we aim to address this information gap by analyzing 501 consecutive patients from community hospitals diagnosed with IE. We demonstrate the existence of three patient cohorts: (a) transferred for surgical indication (SI), (b) not transferred despite having SI, and (c) not transferred due to the absence of SI; each group has clearly distinct demographic, clinical, and prognostic characteristics.

Additionally, the prevalence of prosthetic valve infective endocarditis (PVIE) has significantly increased, potentially attributed to the rise in surgical indications, the higher frequency of interventions, longer overall life expectancy among patients, and improved diagnostic capabilities. When patients with PVIE are diagnosed in community hospitals, according to clinical guidelines, they should be promptly referred to a surgical center for evaluation and to plan the most appropriate treatment. However, this recommendation is based on expert opinion, as no comparative studies have been conducted on the different strategies for managing PVIE diagnosed in non-surgical centers. To address this issue, 201 episodes of PVIE were analyzed (118 diagnosed in community hospitals and 83 at the cardiac surgery referral center). When analyzing the patient cohorts based on their center of origin, we observed significant differences in demographic characteristics and severity at presentation, which was associated with a higher rate of surgical indication in PVIE episodes from the referral center. Conversely, there were no significant differences in hospital mortality rates (21% vs 30%) or one-year mortality rates (29% vs 37%) between patients diagnosed in both settings.

This thesis demonstrates that the population diagnosed with IE in community hospitals without cardiac surgery has clearly distinct characteristics compared to those represented in large international cohorts from centers with cardiac surgery. Nearly 20% of patients with IE diagnosed in community hospitals meet the criteria for transfer due to surgical indication, but they are not transferred for various reasons, and their prognosis is poor. Finally, while PVIE cases are complex, if there is a good relationship with the referral surgical center, management in community hospitals does not negatively impact survival. Cardiac surgery is the most important protective prognostic factor in the short and medium term for patients diagnosed with IE in general, making it essential to establish appropriate protocols to ensure optimal and equitable management of these patients.