Shared Decision-Making in health care: Thromboprophylaxis during pregnancy

Abstract

RESUM

Rerefons La tromboembòlia venosa (TEV) és una de les principals causes de morbiditat i mortalitat materna durant l'embaràs. L'heparina de baix pes molecular (HBPM) es recomana comunament per a la tromboprofilaxi, però el seu ús comporta una càrrega significativa per a les pacients. Comprendre els valors i preferències (VP) de les dones pel que fa a la HBPM és crucial per optimitzar la presa de decisions compartida (PDC) en la pràctica clínica. Tot i la recomanació generalitzada de la HBPM, hi ha poca investigació sobre com integrar els VP de les pacients en la presa de decisions per a la tromboprofilaxi durant l'embaràs.

Objectius Aquesta tesi té com a objectiu: (1) identificar i avaluar els VP de les dones respecte a l'ús de HBPM durant l'embaràs, i (2) avaluar l'efectivitat d'una intervenció de PDC multicomponent—l'eina DASH-TOP—per facilitar la presa de decisions informada i millorar el procés de PDC en la tromboprofilaxi durant l'embaràs. L'objectiu és integrar els VP en la pràctica clínica, involucrar les pacients en decisions informades i millorar la qualitat de les decisions en la trobada de PDC.

Mètodes La investigació adopta un enfocament de mètodes mixtos, organitzat en tres estudis. El primer és una revisió sistemàtica (RS) de mètodes mixtos sobre els VP de les dones respecte a l'ús de HBPM durant l'embaràs. El segon realitza un anàlisi convergent de mètodes mixtos de les dades del projecte DASH-TOP, centrant-se en l'elicitació de VP i la integració de dades quantitatives i qualitatives. El tercer estudi, mitjançant un disseny paral·lel de mètodes mixtos convergents, avalua les perspectives dels professionals de la salut sobre l'efectivitat de la intervenció DASH-TOP utilitzant l'Escala de Conflicte Decisional i entrevistes. Aquest disseny permet una anàlisi exhaustiva, integrant anàlisis temàtiques qualitatives i mesures quantitatives per captar les complexitats dels VP en el procés de presa de decisions.

Resultats La RS va trobar que, en general, les dones perceben que els beneficis de la profilaxi amb HBPM superen la molèstia de les injeccions diàries. Tanmateix, hi ha una variabilitat significativa en com les dones valoren els riscos i beneficis, especialment entre aquelles amb major risc percebut (TEV previ, factors hormonals o trombofília), més disposades a usar HBPM. L'anàlisi de l’eina DASH-TOP va revelar que la incorporació de VP va reduir el conflicte decisional, amb participants més informades i segures de les seves decisions. Els marcs qualitatius estandarditzats per capturar VP específics del context van ser clau per entendre millor els contextos que afecten les preferències. Els professionals van informar que l'eina va millorar la comunicació i el procés d'atenció centrada en el pacient. Persistien reptes en la integració completa dels VP de les pacients, especialment en la transmissió d'informació complexa sobre riscos de TEV i avaluació de l'estat de salut amb factors contextuals.

Conclusions Aquesta investigació subratlla la importància d'incorporar els VP en el procés de presa de decisions per a la prevenció de TEV durant l'embaràs. La RS de mètodes mixtos va proporcionar valuoses perspectives sobre els VP de les pacients, mentre que la intervenció DASH-TOP va mostrar potencial per millorar la participació en la presa de decisions i la qualitat del procés de PDC. Alineant les recomanacions clíniques amb els VP, aquesta investigació recolza la integració d'eines de PDC com DASH-TOP en la pràctica clínica, oferint un marc per millorar l'atenció de les dones en risc de TEV. Fomentar converses que permetin resoldre situacions problemàtiques col·laborativament, considerant evidències i una comprensió integral dels VP que afecten la capacitat per seguir el pla de tractament, és crucial. Es recomana continuar investigant per perfeccionar les eines de PDC i superar les barreres d'adopció.

RESUMEN Antecedentes La tromboembolia venosa (TEV) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna durante el embarazo. La heparina de bajo peso molecular (HBPM) se recomienda para la tromboprofilaxis, pero su uso conlleva una carga significativa para las pacientes. Comprender los valores y preferencias (VP) de las mujeres sobre la HBPM es crucial para optimizar la toma de decisiones compartida (TDC) en la práctica clínica. A pesar de la recomendación generalizada de la HBPM, hay poca investigación sobre cómo integrar los VP de las pacientes en la toma de decisiones para la tromboprofilaxis durante el embarazo. Objetivos Esta tesis tiene como objetivos: (1) identificar y evaluar los VP de las mujeres sobre el uso de HBPM durante el embarazo, y (2) evaluar la efectividad de una intervención de TDC multicomponente—la herramienta DASH-TOP—para facilitar la toma de decisiones informada y mejorar el proceso de TDC en la tromboprofilaxis. El objetivo es integrar los VP en la práctica clínica, involucrar a las pacientes en decisiones informadas y mejorar la calidad de las decisiones en el encuentro de TDC. Métodos La investigación adopta un enfoque de métodos mixtos, organizado en tres estudios. El primero es una revisión sistemática (RS) sobre los VP de las mujeres sobre el uso de HBPM durante el embarazo. El segundo realiza un análisis convergente de los datos del proyecto DASH-TOP, centrándose en la elicitación de VP y la integración de datos cuantitativos y cualitativos. El tercer estudio, con un diseño paralelo de métodos mixtos convergentes, evalúa las perspectivas de los profesionales de la salud sobre la efectividad de la intervención DASH-TOP utilizando la Escala de Conflicto Decisional y entrevistas. Este diseño permite un análisis exhaustivo, integrando análisis temáticos cualitativos y medidas cuantitativas para captar las complejidades de los VP en el proceso de toma de decisiones. Resultados La RS encontró que, en general, las mujeres perciben que los beneficios de la profilaxis con HBPM superan la molestia de las inyecciones diarias. Sin embargo, hay una variabilidad significativa en cómo valoran los riesgos y beneficios, especialmente entre aquellas con mayor riesgo percibido (TEV previo, factores hormonales o trombofilia), quienes están más dispuestas a usar HBPM. El análisis de la herramienta DASH-TOP reveló que la incorporación de los VP redujo el conflicto decisional, con participantes más informadas y seguras de sus decisiones. Los marcos cualitativos estandarizados para capturar VP específicos del contexto fueron clave para entender mejor los contextos que afectan las preferencias. Los profesionales informaron que la herramienta mejoró la comunicación y el proceso de atención centrada en el paciente. Persistieron retos en la integración completa de los VP de las pacientes, especialmente en la transmisión de información compleja sobre riesgos de TEV y evaluación del estado de salud con factores contextuales. Conclusiones Esta investigación subraya la importancia de incorporar los VP en el proceso de toma de decisiones para la prevención de TEV durante el embarazo. La RS de métodos mixtos proporcionó valiosas perspectivas sobre los VP de las pacientes, mientras que la intervención DASH-TOP mostró potencial para mejorar la participación en la toma de decisiones y la calidad del proceso de TDC. Alineando las recomendaciones clínicas con los VP, esta investigación respalda la integración de herramientas de TDC como DASH-TOP en la práctica clínica, ofreciendo un marco para mejorar la atención de las mujeres en riesgo de TEV. Fomentar conversaciones que permitan resolver situaciones problemáticas de manera colaborativa, considerando evidencias y una comprensión integral de los VP que afectan la capacidad para seguir el plan de tratamiento, es crucial. Se recomienda seguir investigando para perfeccionar las herramientas de TDC y superar las barreras de adopción.

ABSTRACT

Background Venous thromboembolism (VTE) is a leading cause of maternal morbidity and mortality during pregnancy. Low-molecular-weight heparin (LMWH) is commonly recommended for thromboprophylaxis, but its use is associated with significant patient burden. Understanding women’s values and preferences (VPs) regarding LMWH is crucial for optimizing shared decision-making (SDM) in clinical practice. Despite the widespread recommendation of LMWH, limited research exists on integrating patient VPs into the decision-making process for thromboprophylaxis during pregnancy.

Objectives This thesis aims to: (1) identify and assess the VPs of women regarding LMWH use during pregnancy, and (2) evaluate the effectiveness of a multi-component SDM intervention—the DASH-TOP tool—in facilitating informed decision-making and improving the SDM process for thromboprophylaxis during pregnancy. The goal is to integrate patient VPs into clinical practice, involve patients in an informed decision-making process, and improve decision quality in the SDM encounter.

Methodology The research adopts a mixed-methods approach, organized into three studies. The first is a mixed-methods systematic review (SR) of women's VPs on LMWH use during pregnancy. The second study conducts a convergent mixed-methods analysis of data from the DASH-TOP project, focusing on VPs elicitation and the integration of quantitative and qualitative data. The third study, through a convergent parallel mixed-methods design, assesses healthcare professionals' perspectives on the effectiveness of the DASH-TOP intervention using the Decisional Conflict Scale and interviews. This design allows for a comprehensive analysis, integrating qualitative thematic analysis and quantitative measures to capture the complexities of VPs influence in decision-making process, within this context.

Results The SR found that women generally perceive the benefits of LMWH prophylaxis to outweigh the inconvenience of daily injections. However, there is significant variability in how women value risks and benefits, particularly among those with higher perceived risk (prior VTE, hormonal-associated factors, or thrombophilia) who are more willing to use LMWH. The analysis of the DASH-TOP tool revealed that incorporating VPs elicitation significantly reduced decisional conflict, with many participants feeling more informed and confident about their choices. The added value of standardized qualitative frameworks to capture context-specific VPs was key to understanding broader patient contexts affecting their preferences. Healthcare professionals reported that the DASH-TOP tool enhanced communication and supported a more patient-centered care process. Challenges remained in fully integrating patient VPs, particularly in conveying complex information about VTE risks and health state evaluations with contextual factors, in both clinical practice and research.

Conclusions This research underscores the importance of incorporating patient VPs into the decision-making process for VTE prevention during pregnancy. The mixed-methods SR provided valuable insights into patient VPs, while the DASH-TOP intervention showed potential to enhance decision-making involvement and improve SDM process quality. By aligning clinical recommendations with patient VPs, this research supports the broader integration of SDM tools like DASH-TOP in clinical practice, offering a framework for improving care for pregnant women at risk of VTE. Fostering conversations that enable patients and clinicians to collaboratively solve problematic situations, considering evidence-based information and a comprehensive understanding of VPs affecting patients' ability to carry out the treatment plan, is crucial. Further research is recommended to refine SDM tools and address barriers to their adoption.