A gendered approach to cancer control: Leveraging implementation science and systems thinking for health equity

Abstract

[eng] INTRODUCTION: Cancer is a leading global health and development challenge, responsible for nearly 10 million deaths annually. Despite advancements in prevention, early detection, and treatment, cancer-related health inequities persist worldwide, disproportionately affecting vulnerable populations, particularly women in low- and middle-income countries (LMICs). Structural, economic, and systemic barriers limit access to timely and high-quality cancer care, exacerbating disparities in incidence, survival, and mortality rates. While significant global initiatives—such as the WHO Cervical Cancer Elimination Strategy and the WHO Global Breast Cancer Initiative (GBCI)—aim to reduce the burden of disease, the translation of evidence-based interventions (EBIs) into practice remains inadequate, particularly in resource-constrained settings. Many national cancer control strategies lack mechanisms to address social determinants of health, gendered power imbalances, and the unique challenges faced by structurally disadvantaged women. Implementation Science (IS) and Systems Thinking (ST) offer structured, evidence-informed approaches to bridge the gap between research, policy, and practice, ensuring that interventions are effectively adapted, scaled, and sustained within diverse health system contexts. This thesis explores the intersection of these disciplines through a multi-level, multi-stakeholder approach to cancer control, focusing on evidence-based policymaking, health system strengthening (HSS), digital health interventions, and gender-responsive monitoring and evaluation (M&E). HYPOTHESES: An intersectional, multi-level approach, addressing levers within the Socioecological Model (SEM) through interdependent, complex interventions along the Cancer Control Continuum (CCC), is

necessary to advance global cancer control while reducing inequities in outcomes, particularly among structurally disadvantaged women. More specifically, it is hypothesized that: • Study 1: Evidence-informed policymaking improves cervical cancer screening (CCS) coverage and adoption among vulnerable women. • Study 2: Health system capacity assessment tools are critical to guiding health systems strengthening (HSS) for cancer control. • Study 3: Health promotion and digital health interventions can enhance cancer awareness and behavior change. • Study 4: Gender-responsive monitoring and evaluation (M&E) frameworks are essential for advancing gender equity in cancer control. OBJECTIVES: This thesis investigates a multi-stakeholder, intersectional, and multi-level approach to cancer control among vulnerable populations, notably women, through four complementary studies: 1. To assess CCS implementation across European countries, evaluating policies aimed at increasing screening coverage among vulnerable subgroups. 2. To develop, test, and validate a health system assessment (HSA) tool to evaluate the capacity and readiness for cancer services in LMICs, with a focus on rural populations. 3. To evaluate the development, piloting, and dissemination of a digital health intervention based on the European Code Against Cancer (ECAC) for adolescent cancer prevention. 4. To evaluate the implementation status of the Lancet Commission on Women, Power, and Cancer recommendations and its related targets globally, through a gender-responsive monitoring and evaluation (M&E) approach.

[cat] Introducció El càncer és un dels principals reptes globals de salut i desenvolupament, responsable de prop de 10 milions de morts anuals. Malgrat els avenços en prevenció, detecció precoç i tractament, les desigualtats en salut relacionades amb el càncer persisteixen arreu del món, afectant desproporcionadament les poblacions vulnerables, especialment les dones en països de renda baixa i mitjana (PRBM). Les barreres estructurals, econòmiques i sistèmiques limiten l’accés a una atenció oncològica oportuna i de qualitat, exacerbant les disparitats en incidència, supervivència i mortalitat. Tot i que iniciatives globals rellevants—com l’Estratègia d’Eliminació del Càncer de Coll d’Úter de l’OMS i la Iniciativa Global contra el Càncer de Mama (GBCI)—pretenen reduir la càrrega de la malaltia, la implementació de les intervencions basades en l’evidència continua sent inadequada, especialment en contextos amb recursos limitats. Moltes estratègies nacionals de control del càncer no disposen de mecanismes per abordar els determinants socials de la salut, els desequilibris de poder per gènere i els desafiaments específics que enfronten les dones estructuralment desfavorides. La Ciència de la Implementació (Implementation Science, IS) i el Pensament Sistèmic (Systems Thinking, ST) ofereixen enfocaments estructurats i basats en l’evidència per reduir la bretxa entre recerca, polítiques i pràctica, assegurant que les intervencions s’adaptin, s’expandeixin i es sostinguin de manera efectiva en diferents contextos sanitaris. Aquesta tesi explora la intersecció d’aquestes disciplines a través d’un enfocament multinivell i multiactor per al control del càncer, centrant-se en la formulació de polítiques basades en l’evidència, l’enfortiment dels sistemes de salut (HSS), les intervencions de salut digital i els marcs de monitoratge i avaluació (M&E) sensibles al gènere. Hipòtesis Un enfocament interseccional i multinivell, que abordi els factors clau dins del Model Socioecològic (SEM) mitjançant intervencions complexes i interdependents al llarg del Contínuum de Control del Càncer (CCC), és necessari per avançar en el control global del càncer i reduir les desigualtats en els resultats, especialment entre les dones estructuralment desfavorides. Es formula la hipòtesi específica que: • Estudi 1: La formulació de polítiques informades per l’evidència millora la cobertura i adopció del cribratge del càncer de coll d’úter entre les dones vulnerables. • Estudi 2: Les eines d’avaluació de la capacitat del sistema de salut són fonamentals per guiar les estratègies d’enfortiment del sistema de salut (HSS) per al control del càncer. • Estudi 3: La promoció de la salut i les intervencions digitals poden millorar la consciència sobre el càncer i fomentar canvis en el comportament. • Estudi 4: Els marcs de monitoratge i avaluació (M&E) amb perspectiva de gènere són essencials per avançar en l’equitat de gènere en el control del càncer. Objectius Aquesta tesi investiga un enfocament multiactor, interseccional i multinivell per al control del càncer en poblacions vulnerables, en particular dones, a través de quatre estudis complementaris: 1. Analitzar la implementació del cribratge del càncer de coll d’úter a Europa, avaluant les polítiques destinades a augmentar la cobertura en subgrups vulnerables. 2. Desenvolupar, testar i validar una eina d’avaluació del sistema de salut (HSA) per valorar la capacitat i la preparació per als serveis oncològics en PRBM, amb èmfasi en poblacions rurals. 3. Avaluar el desenvolupament, pilotatge i disseminació d’una intervenció de salut digital basada en el Codi Europeu contra el Càncer (ECAC) per a la prevenció del càncer en adolescents. 4. Avaluar l’estat d’implementació de les recomanacions de la Lancet Commission on Women, Power, and Cancer i dels objectius associats a nivell global, mitjançant un enfocament de monitoratge i avaluació (M&A) amb perspectiva de gènere. Mètodes Es va aplicar una perspectiva de ciència de la implementació utilitzant mètodes mixtos adaptats a cada estudi: • Estudi 1 (CBIG-Screen): Enquesta transversal mitjançant REDCap distribuïda entre coordinadors de programes de cribratge en 22 països europeus, examinant polítiques i intervencions per a dones vulnerables. • Estudi 2 (ACCI): Desenvolupament d’una eina d’avaluació HSA en tres fases, incloent una revisió documental, un protocol d’avaluació d’instal·lacions i entrevistes en profunditat amb responsables polítics i professionals sanitaris a l’Índia. • Estudi 3 (WASABY): Estudi de cohort retrospectiu sobre l’ús d’una aplicació mòbil gamificada per a la prevenció del càncer, analitzant dades de comportament en una mostra de 748 adolescents europeus. • Estudi 4 (LCWC): Desenvolupament d’un marc d’avaluació de gènere per monitoritzar el progrés cap a l’equitat de gènere en el control del càncer, integrant indicadors clau de rendiment (KPIs) alineats amb les iniciatives de l’OMS. Resultats • Estudi 1: Malgrat el reconeixement de les desigualtats en la cobertura del cribratge del càncer de coll uterí, només sis països disposaven de polítiques dirigides a grups vulnerables, revelant desigualtats geogràfiques i dificultats en la definició dels subgrups poblacionals. • Estudi 2: L’eina HSA validada va identificar barreres sistèmiques per a la detecció precoç i el tractament del càncer, proporcionant un marc adaptable per a l’enfortiment dels sistemes de salut en PRBM. • Estudi 3: L’aplicació mòbil de salut digital va mostrar un alt nivell de compromís, amb un 40,8% dels usuaris completant tots els mòduls de contingut. No obstant això, els usuaris masculins i fumadors van presentar taxes de finalització més baixes. • Estudi 4: El marc d’avaluació de gènere proposat ofereix un enfocament estructurat per al seguiment de l’equitat de gènere en el control del càncer, facilitant als responsables polítics l’avaluació del progrés en estratègies centrades en les dones. Conclusions Aquesta tesi subratlla la necessitat d’enfocaments de ciència de la implementació centrats en sistemes per al control del càncer, integrant l’equitat de gènere en intervencions multinivell i multiactor. Els resultats evidencien el paper crític de la formulació de polítiques basades en l’evidència, l’enfortiment dels sistemes de salut, les estratègies de salut digital i els marcs de monitoratge i avaluació amb perspectiva de gènere en la promoció d’una atenció oncològica equitativa. Per aconseguir avenços sostenibles en el control global del càncer, cal integrar enfocaments de base (bottom-up) amb polítiques internacionals (top-down), assegurant una interacció dinàmica i iterativa entre les estratègies locals i globals. En darrera instància, avançar cap a la salut per a tothom requereix sistemes de salut equitatius, transformadors de gènere i basats en l’evidència.