Analgesia postoperatoria en la cirugía del hombro mediante el bloqueo interescalénico continuo con catéteres estimulables

Abstract

Introducción y objetivos: La cirugía abierta del hombro es especialmente dolorosa y el bloqueo interescalénico continuo se ha mostrado eficaz para el control del dolor postoperatorio. El uso de catéteres estimulables, al ubicar la punta del catéter cerca del nervio, permitiría mejorar la analgesia obtenida y reducir los efectos secundarios. Realizamos un estudio prospectivo, randomizado y a doble ciego en 127 pacientes intervenidos de cirugía mayor de hombro. En primer lugar, practicamos un bloqueo interescalénico mediante estimulación con el abordaje de Winnie modificado por Hadzic. Con una aguja 19G de 50mm (Plexolong®), buscamos una respuesta motora en el hombro o el brazo con I<0,5 mA e insertamos un catéter estimulable un mínimo de 5 cm (Stimulong Pajunk®). A continuación, se distribuían los pacientes en tres grupos: en los grupos 0,375% y 0,2% se buscaba una respuesta motora con el catéter retirándolo lentamente y una vez obtenida con I<0,7mA, se administraba un bolus inicial de 20 ml de ropivacaina 0,75%. Si no se obtenía, se volvía a repetir el bloqueo. En el grupo No ST, el catéter no se modificaba de posición una vez insertado. En quirófano, se realizaba una anestesia general balanceada con intubación orotraqueal. Al llegar a reanimación, se iniciaba una perfusión interescalénica de ropivacaina a 5 ml/h de 48 horas de duración (a la concentración de 0,375% en los grupos 0,375% y No St y de 0,2 % en el grupo 0,2%).Para valorar la eficacia analgésica se registró la intensidad del dolor con la escala verbal numérica (EVN) al llegar a reanimación (0h), a las 3h, 12h, 24h y 48h y el consumo de analgésicos endovenosos (paracetamol, dipirona, cloruro mórfico) durante las primeras 48h. Asimismo se valoró la calidad del descanso nocturno (bueno/regular/malo) en la primera y segunda noche del postoperatorio. Para complementar el estudio, se realizó una disección del plexo braquial en un cadáver, insertando el catéter con el abordaje estudiado y valorando su relación con los troncos del plexo braquial y las fascias del cuello. Resultados: No hubo diferencias demográficas significativas entre los grupos. En el grupo No ST la duración del bloqueo fue significativamente menor (8,13 ± 4 min versus 14,14 ± 7 min en el 0,375% y 12,04 ± 4 min en el 0,2%) y hubieron menos acodamientos del catéter (9,5% versus 28,6% y 16%) y menos reinserciones del catéter (0% versus 19% y 11,6%). No hubo diferencias en cuanto a las molestias producidas por el bloqueo (ligera 69,3%, moderada 27,6%, importante 1,6%). Respecto al dolor postoperatorio, el EVN fue aumentando en todos los grupos hasta las 12 y 24 horas siendo significativamente superior en el grupo NO ST a las 3, 6, 12 y 24 horas. El grupo 0,375% presentó menos dolor a las 12 y 24h respecto a los otros grupos. Hubo una tendencia a un menor consumo de analgésicos (morfina especialmente) en los grupos 0,2% y 0,375% durante las primeras 24h y una mayor número de casos de bloqueos considerados fallidos en el grupo No ST. El 100% de los catéteres del grupo No ST que requerían >1 mA para obtener respuesta, eran ineficaces. Los pacientes del grupo No ST tuvieron un peor descanso nocturno durante la primera y segunda noche (p<0,05) y mayor incidencia de efectos secundarios (disnea, Sd. Claude Bernard-Horner). La disección anatómica del plexo nos ha mostrado la estrecha relación de la fascia cervical profunda con los troncos, lo que explicaría la dificultad de avanzar el catéter. Conclusiones: La verificación de la colocación de los catéteres interescalénicos mediante estimulación, aunque laboriosa, permite optimizar la analgesia reduciendo asimismo los efectos secundarios.

Background and objectives: Shoulder open surgery is especially painful and continuous interscalene block has been effective for postoperative pain management. Stimulating catheters, by placing the catheter tip close to the nerve, can improve the analgesia obtained and reduce side effects. We conducted a prospective, randomized, double-blind study in 127 patients undergoing shoulder major surgery. First, we performed an interscalene block with stimulation by a modified Winnie approach by Hadzic. With a 50mm 19G needle (Plexolong®), we seeked a motor response in the shoulder or the arm with I <0.5 mA and then inserted a stimulating catheter at least 5 cm (Stimulong Pajunk®). Patients were distributed into three groups: in groups 0.375% and 0.2%, we were seeking a motor response with the catheter (I <0.7 mA) by slowly withdrawing. If we did not obtain a motor response with the catheter, we repeated the block. In the NO ST group, we stimulated with the catheter to obtain a motor response but we did not move the catheter once inserted. In all groups, after catheter insertion, we administered a bolus of 20 ml of ropivacaine 0.75%. In the OR, a general anesthesia was performed with orotracheal intubation. Just after surgery, we started an interscalene infusion of ropivacaine 5 ml/h for 48 hours (at a concentration of 0.375% in 0.375% and NO St groups and 0.2% in the 0.2% group). To assess the analgesic efficacy, postoperative pain was recorded with verbal numerical scale (VNS) at the arrival to postoperative care unit (0h) and 3h, 12h, 24h, 48h after. We registered also the analgesic consumption (paracetamol, dipyrone, morphine) for the first 48h and the quality of sleep (good / fair / poor) in the first and second night after surgery. To complement our clinical study, we performed a dissection of the brachial plexus in a cadaver, inserting the catheter with the studied approach and assessing its relationship with the trunks of the brachial plexus and the cervical fascia. Results: There were no significant demographic differences between groups. In the No ST group, block duration was significantly lower (8.13 ± 4 min versus 14.14 ± 7 min in 0.375% and 12.04 ± 4 min in 0.2%) and there was a lower incidence of catheter kinking (9.5% versus 28.6% and 16%) and catheter replacement (0% versus 19% and 11.6%). There were no differences in discomfort from the blockade (mild 69.3%, moderate 27.6%, 1.6% major). Regarding postoperative pain, VNS was increased in all groups at 12 and 24 hours and was significantly higher in the NO St group at 3, 6, 12 and 24 hours. 0.375% group had less pain at 12 and 24h compared to the other groups. There was a trend to a lower consumption of analgesics (morphine especially) in the 0.2% and 0.375% groups for the first 24 hours and an increased incidence of failed blocks in the No ST group. 100% of the catheters in the No ST group requiring an intensity >1 mA to obtain a motor response, were ineffective. Patients in the No ST group had a worse quality of sleep during the first and second night (P <0.05) and higher incidence of side effects (dyspnea, Sd. Horner). The anatomical dissection performed has shown us the close relationship of the deep cervical fascia to the braquial trunks, which would explain the difficulty of advancing the catheters. Conclusions: The verification of the placement of interscalenic catheters by stimulation optimizes analgesia and reduces side effects.