Càncer de mama d'alt risc. Tractament adjuvant amb adriamicina-cmf. Anàlisis dels factors pronòstics

Abstract

1. Introducció:<br/><br/>El càncer de mama té un enorme impacte en la salut de la dona degut a la seva elevada incidència, mortalitat i prevalença. <br/>A Catalunya representa també la primera causa de mort per càncer a les dones. <br/>Segons dades recents aportades per l'actualització del metaanàlisi sobre tractament complementari a la cirurgia, la quimioteràpia adjuvant aporta un benefici significatiu sobre la recidiva i supervivència de les pacients amb càncer de mama. Aquest benefici està influenciat pel risc de recidiva que presentin aquestes pacients en el moment del diagnòstic. Les pacients amb extensa afectació ganglionar axil·lar presenten un elevat risc de recidiva, tot i no objectivar-se afectació metastàsica en el moment del diagnòstic. <br/>El càncer de mama presenta una gran heterogeneïtat en el seu comportament. Aprofundir en l'estudi de la biologia tumoral, delimitant la implicació de cada factor pronòstic i predictiu de risc de recidiva i mort, ha de permetre millorar la seva curabilitat amb la menor morbilitat possible.<br/>L'esquema de quimioteràpia adriamicina (A) seguit de CMF (ciclofosfamida, metotrexat i fluorouracil) s'ha mostrat superior a esquemes amb CMF i a pautes amb altes dosis de quimioteràpia. No és disposa encara d'estudis definitius que defineixin el seu paper front a esquemes amb taxans.<br/><br/><br/>2. Pacients i mètodes<br/><br/>Cent seixanta-tres pacients diagnosticades de càncer de mama entre els anys 1992 i 1997, amb afectació de més de tres ganglis axil·lars i sense metàstasis a distància han estat tractades amb l'esquema de quimioteràpia A &#61664; CMF (quatre cicles de adriamicina seguits de vuit cicles de CMF cada 21 dies). La radioteràpia sobre mama o paret amb àrees ganglionars es va iniciar desprès de l'adriamicina i simultàniament a CMF. Una tercera part de les pacients amb receptors hormonal positius van rebre tractament hormonal amb tamoxifè al finalitzar la quimioteràpia i durant cinc anys.<br/>En l'estudi dels factors pronòstics s'han inclòs l'edat, l'estat menstrual, la mida tumoral, el grau histològic, el nombre de ganglis axil·lars afectes, els receptors d'estrògens i progesterona, la sobreexpressió de l'oncogèn HER-2 i l'amenorrea quimioinduïda.<br/>El seguiment i anàlisi de les dades s'ha efectuat de forma centralitzada i prospectiva. Per l'estudi de l'eficàcia sobre la recidiva i la supervivència s'ha utilitzat la supervivència lliure de malaltia (SLLM) i la supervivència global (SG). <br/><br/><br/><br/>3. Resultats<br/><br/>Amb una mediana de seguiment en el moment de l'anàlisi dels resultats de 86 mesos, s'ha observat una SLLM del 68 % i una SG del 78 %. <br/>En poques pacients s'han observat toxicitats agudes serioses, sense observar-se morts tòxiques com a conseqüència del tractament. La cardiotoxicitat clínica atribuïble ha estat del 1 % i fins al moment una pacient ha estat diagnosticada d'un procés leucèmic.<br/>En l'anàlisi dels factor pronòstics, el nombre de ganglis afectes, la mida tumoral i el grau histològic s'han mostrat com a paràmetres amb una influència significativa en l'avaluació multivariada del conjunt de pacients. Quan s'ha analitzat només les pacients premenopàusiques en el moment de l'inclusió, l'amenorrea s'esdevé un factor amb significació pronòstica independent.<br/>La sobreexpressió d'HER-2 i els RH no aporten informació pronòstica significativa en l'anàlisi multivariat.<br/>Quan s'estableixen comparacions indirectes entre els nostres resultats i els obtinguts per altres pautes de tractament quimioteràpia i per aquest subgrup de pacients, cap dels estudis publicats fins l'actualitat mostra taxes de SLLM i SG clarament superiors.<br/><br/>4. Discussió i conclusions<br/><br/>La pauta de tractament A &#61664; CMF, dins d'un plantejament de tractament combinat amb radioteràpia, presenta una efectivitat remarcable, en termes de SLLM i SG, i en el grup de pacients d'alt risc de recidiva.<br/>La pauta estudiada és perfectament aplicable en la pràctica assistencial, donat el seu compliment, la seva acceptable toxicitat aguda i tardana i la seva aplicabilitat en règim multiinstitucional.<br/>La mida tumoral, el grau histològic i el nombre de ganglis afectes mostren una influència esperada significativa e independent sobre la SLLM i la SG. <br/>L'impacte clarament significatiu de l'amenorrea secundària a la quimioteràpia sobre la recidiva i la mort i en les pacients premenopàusiques, obliga a considerar la supressió ovàrica de les pacients que no presentin amenorrea desprès de la quimioteràpia.<br/>La sobreexpressió de l'oncogèn HER-2 no confereix un pronòstic advers en les pacients que l'expressen i són tractades amb A &#61664; CMF; a diferència de altres tipus de quimioteràpia. Aquest és un fet a considera quan es consideri l'inclusió del tractament específic amb trastuzumab per les pacients amb HER-2 positiu.<br/>Els receptors hormonals tampoc afecten significativament sobre l'eficàcia de la pauta A &#61664; CMF. Per tant, i a diferència d'esquemes amb paclitaxel, també les pacients amb receptors hormonals positius semblen beneficiar-se de la pauta estudiada.<br/>Un subgrup de pacient amb tumors ben o moderadament diferenciats, tot i l'extensa afectació ganglionar axil·lar, presenten taxes de supervivència molt favorables, suggerint que el règim de tractament A &#61664; CMF pot ser especialment actiu i recomanable per aquest subgrup de pacients.

We sought to evaluate outcomes and the most likely prognostic factors associated with the use of sequential doxorubicin + cyclophosphamide-methotrexate-fluorouracil administered prior to scheduled radiation therapy, in non-selected consecutive patients (n=163) with &#61619;4 positive nodes. Variables included in statistical analyses included age, menopausal status, tumour size, histology grade, number of positive nodes (4 to 9 or &#61619;10), oestrogen and progesterone receptors (ER, PR), HER-2 status and chemotherapy-induced amenorrhoea. With a median follow-up of 86 months, the results showed disease-free survival (DFS) at 5 years was 68% and overall survival (OS) was 78% and no toxic deaths. Number of positive nodes, tumour size, histology grade and amenorrhoea showed prognostic significance for DFS and OS. ER and PR reached significance only for OS. HER-2 positive status did not predict poorer DFS or OS. Tumor size > 2 cm, 10+ positive nodes and grade 3 tumours predicted DFS and OS in multivariate analysis. Amenorrhoea reach prognostic significance for DFS and OS in premenopausal patients. <br/>We conclude that DOX&#61664;CMF is an effective and safe regimen. Number of positive axillary nodes, histologic grade and tumor size , but not HER2 status, are predictive of outcome. Amenorrhoea favour DFS and OS in premenopausal patients.