Investigación epidemiológica sobre pacientes nonagenarios no traumáticos intervenidos de urgencia

Abstract

La población de pacientes mayores de 89 años está creciendo y consecuentemente está aumentando su utilización de los servicios de urgencia. Sin embargo, excepto para patología traumática de cadera, hay muy poca bibliografía que se ocupe de los nonagenarios que requieren cirugía urgente, y por consiguiente, la mayoría de ellos son tratados sobre la base de estudios realizados en poblaciones más jóvenes y más sanas. Si bien es sabido que la cirugía de urgencia es un factor de riesgo independiente para los pacientes añosos, no existen estudios que cuantifiquen ese riesgo ni herramientas validadas para medirlo. Ni siquiera hay suficientes estudios prospectivos sobre las características demográficas de esta población, o el manejo perioperatorio de estos enfermos. En consecuencia, el presente trabajo tiene por objetivo estudiar las características epidemiológicas de los pacientes nonagenarios intervenidos de urgencia de cirugía no traumática. Específicamente, se analizan las características demográficas en términos de patología asociada, diagnósticos y procedimientos más frecuentes, morbi- mortalidad perioperatoria y estancia hospitalaria. Asimismo, se cuantifica el riesgo quirúrgico y se valoran las herramientas existentes para medirlo. Por último, se estudia la política transfusional –contrastándola con la de una población más jóven-, y se analizan los factores de riesgo asociados a la transfusión de hemoderivados. Se trata de un estudio prospectivo, observacional y descriptivo de todos los pacientes mayores de 89 años intervenidos de urgencia, de cirugía no traumática en el Hospital Universitario Vall d’Hebron, entre Julio 2006 y Junio 2011. El seguimiento se realizó durante la estancia hospitalaria, y luego por teléfono para valorar la mortalidad perioperatoria a los 30 días. Las características demográficas fueron estudiadas mediante un análisis estadístico descriptivo. En cuanto al riesgo quirúrgico, se valoró la precisión de diferentes escalas existentes para predecirlo: POSSUM, P-POSSUM, E-POSSUM y Donati; para ello, se utilizaron tests de discriminación (área bajo las curvas ROC), y tests de calibración (análisis lineal y exponencial). Para estudiar la política transfusional se analizó el Coeficiente Transfusional (pacientes transfundidos/población), el Índice Transfusional (número de concentrados/paciente), y las concentraciones de hemoglobina pre y postoperatorias. Se comparó la política transfusional de los nonagenarios con la de una población control de pacientes entre 65 y 85 años. La mayoría de pacientes eran mujeres, fueron clasificados como ASA III, y presentaron una estancia hospitalaria media de 10 días. Las tasas de morbilidad y mortalidad perioperatorias rondaron el 60% y 35% respectivamente. Los diagnósticos más frecuentes fueron trombosis arterial aguda, hernia incarcerada y oclusión intestinal. El POSSUM con una modificación en la edad (mod-POSSUM) presentó los mejores resultados tanto en los análisis de discriminación como de calibración. En cuanto a la política transfusional, el 35% de los pacientes requirieron transfusiones; los factores independientemente asociados a un mayor riesgo transfusional fueron anemia preoperatoria, neoplasia y laparotomía exploradora. No hubo diferencias significativas al comparar la política transfusional de los nonagenarios con la de la población control. En conclusión, los nonagenarios intervenidos de cirugía no traumática urgente presentan una alta prevalencia de patología asociada, una alta incidencia de complicaciones postoperatorias y una elevada mortalidad a los 30 días. El POSSUM, con una modificación en la categoría de la edad (mod-POSSUM), resulta una herramienta útil para valorar el riesgo quirúrgico de estos pacientes. Tanto la anemia como los requerimientos transfusionales de esta población son elevados; particularmente los de aquellos que tienen patología oncológica asociada, anemia preoperatoria, o requieren una laparotomía exploradora; lo cual debería tenerse en cuenta para la reserva de sangre prequirúrgica. La política transfusional de los nonagenarios fue similar a la de la población control, y en ambos casos se puede hablar de una política restrictiva.

Patients aged 90 years and above are a developing population and their use of the emergency services is increasing. Yet, except for hip fractures repairs, there is very little published work dealing with nonagenarians undergoing non-traumatic emergency surgery. As a result, most of the treatment they receive is based on evidence gathered in younger and healthier patients. It is well known that emergency surgery is an independent risk factor for the elderly; however, there are neither studies that quantify the actual risk, nor validated tools to assess it. Furthermore, prospective studies about nonagenarians’ demographics or their perioperative management are scarce. This study, therefore, is aimed at analysing the epidemiology of nonagenarians undergoing non-traumatic emergency surgery. Specifically, it will analyse demographic characteristics such as comorbidities, most frequent diagnosis and procedures, morbidity, mortality; and length of hospital stay. Perioperative risk will be quantified and used in order to assess different tools, already validated to measure risk in younger populations. Finally, this research will look at transfusional policy, will contrast it with that of a similar but younger control population, and will determine the main factors independently associated with transfusion of blood components. This prospective observational and descriptive study recruited all the patients aged 90 years and above who underwent non-traumatic emergency surgery in Vall d’Hebron University Hospital, between July 2006 and June 2011. Every patient included was followed up during hospital stay, and then telephoned a month later to assess 30-day postoperative mortality. A descriptive statistical analysis was performed to study the demographic characteristics of the population. The surgical risk was assessed, and different scales (POSSUM, P-POSSUM, E-POSSUM and Donati) were used to evaluate their accuracy in predicting it. To do this, discrimination tests (area under the receiver operating curve ROC), and calibration tests (linear and exponential) were used. Trasnfusion rate (transfused patients/population), transfusion index (number of blood concentrates/patient), pre and postoperative haemoglobin values characterised transfusional policy; which was compared with that of a younger control population aged between 65 and 85 years old. Most patients were women, they were classified as ASA score III, and had a mean length of hospital stay of 10 days. Morbidity and mortality rates were about 60% and 35% respectively. The most frequent diagnoses were acute arterial thrombosis, incarcerated hernia, and vowel occlusion. The POSSUM with a modification in the age category had the best results in both discrimination and calibration analysis. Regarding the transfusional policy, 35% required a blood transfusion. The factors that were found independently associated with a higher transfusional risk were preoperative anaemia, neoplasms, and the need for an exploratory laparotomy. No significant differences were found in the comparison between nonagenarians and the control population. To sum up, nonagenarians undergoing non-traumatic emergency surgery are a population with a high rate of comorbidities, a high incidence of postoperative complications and an important 30 day-postoerative mortality rate. The POSSUM, with a modification in the age category (mod-POSSUM) proved to be a useful tool to assess surgical risk in these patients. Both anaemia and transfusion requirements are high in this population; especially, in patients with oncologic comorbid conditions, preoperative anaemia and those who need an exploratory laparotomy. This should be considered when deciding the preoperative blood cross-matching. The trasfusional policy among nonagenarians did not differ substantially from the control population; in fact, they can be both considered restrictive.