Estudio anatómico y funcional de los mecanismos de control muscular en las inestabilidades carpianas

Abstract

La muñeca es una articulación compleja con un mecanismo de estabilización muy complicado. Se conocen bien las estructuras anatómicas que aseguran una correcta transmisión de cargas a través de ella de un modo estático, se ignoran, en cambio, muchos de los mecanismos dinámicos neuromusculares que modulan dicha transmisión de forma óptima. La evolución natural de una lesión ligamentosa que ocasiona inestabilidad en el carpo, suele ser una artrosis generalizada e incapacitante para el enfermo. Sin embargo, no son raros los casos en que una lesión ligamentosa no cursa con dolor ni causa una gran incapacidad funcional. En estos casos, se ha postulado la posibilidad de que la acción muscular ha compensado el fallo de función ligamentosa, evitando de esta manera que se produzca una inestabilidad articular. Para valorar la influencia que tienen los músculos periarticulares en la posición y orientación de los huesos del carpo cuando los ligamentos primarios fallan, hemos realizado un estudio con veinte antebrazos de cadáver criopreservados, que previamente no presentaban ninguna lesión ligamentosa ni ósea que pudiera alterar el resultado del estudio. Simulamos la contracción muscular mediante la carga axial de los músculos motores directos de la muñeca (FCR, FCU, APL, ECRL y ECU), de manera proporcional al área de sección fisiológica y actividad electromiográfica de cada músculo, antes y después de crear una inestabilidad escafolunar en diez antebrazos, y una inestabilidad lunopiramidal en otros diez. El movimiento que presentan los huesos del carpo se registra a través de un dispositivo de rastreo en las tres direcciones del espacio, mediante unos sensores colocados en escafoides, piramidal y hueso grande; comparamos situaciones similares de carga muscular, antes y después de cada inestabilidad con el test de Wilcoxon. En los casos con inestabilidad escafolunar, observamos que la acción de los músculos supinadores de la fila distal (ECRL y APL) no altera significativamente el movimiento de los huesos del carpo después de producir la disociación. El FCU, aunque es un supinador tiene un efecto negativo sobre esta articulación, ya que produce rotaciones opuestas en el escafoides y el piramidal aumentando la disociación. La contracción aislada del ECU, produce una pronación de la fila proximal y distal, que desestabiliza al escafoides en los tres planos del espacio, produciendo la típica subluxación rotatoria del escafoides. El FCR, aunque es un pronador de la fila distal y del piramidal, produce una supinación en el escafoides, con lo que provoca un acercamiento dorsal de la pareja piramidal-semilunar al escafoides, relajando la articulación, por lo que su efecto es beneficioso para este tipo de inestabilidad. En cuanto a la inestabilidad lunopiramidal, el efecto de los músculos supinadores de forma aislada (APL, ECRL y FCU) aumenta la flexión del piramidal y produce una supinación de la pareja escafoides-semilunar provocando una incongruencia articular y el típico resalte de esta inestabilidad. En cambio, el efecto aislado del ECU, produce cambios en la movilidad de los huesos del carpo que benefician a la articulación lunopiramidal, manteniéndola reducida. Por lo tanto, podemos concluir que ante una inestabilidad escafolunar dinámica, la fisioterapia de la mano debería basarse en la inhibición del ECU y del FCU y en el entrenamiento propioceptivo del ECRL, APL y FCR; en cambio, cuando existe una inestabilidad lunopiramidal hay que potenciar la contracción isométrica del ECU, e inhibir la acción de los músculos supinadores (APL, ECRL y FCU). Por otra parte, la manera de ferulizar la muñeca sería forzando una supinación intracarpiana y una desviación cubital de la muñeca en los casos con lesión aguda parcial del ligamento escafolunar, y mediante una pronación intracarpiana en los casos con lesión aguda parcial del ligamento lunopiramidal.

Twenty cadaveric forearms were tested using a wrist testing apparatus designed to investigate the mechanisms of muscle stabilization of the wrist. In ten specimens we created a scapholunate ligament disruption, while another ten we did a lunotriquetral dissociation. The specimens were set in a jig allowing the distal row to migrate proximally and rotate around the axis of pronosupination. Five wrist motor tendons (FCR, FCU, ECU, ECRL and APL) were loaded with specific weights. Reactive rotations of the scaphoid, triquetrum and capitate were measured by an electromagnetic motion tracking device before and after sectioning specific carpal ligaments. We compared similar situations of load before and after creating the dissociation with the Wilcoxon test. With scapholunate dissociation the action of supinator muscles (ECRL and APL) do not alter the movement of the carpal bones; the FCU has a negative effect on the scapholunate joint, as it produces opposite rotations between the scaphoid and lunate that increase the instability. Individual loading of ECU induces a pronation of the distal and proximal row, that destabilizes the scaphoid in the three space planes, producing the typical rotary subluxation of the scaphoid. The FCR has a supination effect on the scaphoid while it pronates the triquetrum and the distal row, this keeps the scapholunate joint closed. With the disruption of the lunotriquetral ligaments, individual loading of the supinator muscles (APL, ECRL and FCU), increases significantly the amount of flexion and supination exhibited by the triquetrum, this produces a joint incongruity that determines the presence of the typical lunotriquetral clunking. However, the ECU protects against carpal collapse, keeping the joint reduced. In conclusion, we can suppose that hand therapy in dynamic scapholunar dissociations should aim at proprioceptionally training the ECRL, APL and FCR muscles and an inhibition of ECU and FCU; while in dynamic lunotriquetral dissociations we must emphasize isometric contraction of the ECU and inhibit the action of the supinator muscles. Anyway, splinting of the wrist should be with intracarpal supination and wrist ulnar deviation in case of partial injury of scapholunate ligament, and with intracarpal pronation in case of partial injury of lunotriquetral ligament.