Estudio de las recurrencias y de la supervivencia en los enfermos con tuberculosis que han completado el tratamiento en la ciudad de Barcelona

Abstract

ANTECEDENTES Se conocen bien los factores asociados a las recidivas en tuberculosis (TB). Sin embargo, las tasas de recurrencia y sus factores asociados han sido escasamente descritos, especialmente en curados. Existen además, pocos datos sobre la supervivencia a largo plazo de los pacientes que completaron el tratamiento de la TB. El objetivo de esta tesis es el conocer la incidencia y los factores predictores de tener una recurrencia en TB y de morir, en diferentes cohortes de pacientes con TB en Barcelona que completaron el tratamiento. METODOLOGIA Ámbito y diseño: Estudios de cohortes retrospectivos de base poblacional en residentes en la ciudad con TB notificada al programa de TB. Se seleccionaron los casos que habían completado el tratamiento de forma correcta. Población: Seguimiento de tres cohortes de pacientes: Cohorte 1995-1997 estudio de recurrencias y mortalidad con seguimiento hasta 2005. Cohorte 1987-2003, estudio de recurrencia en pacientes con TB y VIH según si estuvieran en tratamiento antiretroviral de gran actividad (TARGA), seguimiento hasta 2005. Cohorte 2003-2006, estudio de recurrencia con seguimiento hasta 2009. Se definió como recurrencia a cualquier nuevo diagnóstico de TB presentado por todo paciente que había completado el tratamiento de forma correcta y que hubiera estado sin TB un mínimo de un año desde el fin del tratamiento. Si el nuevo episodio sucedía antes de un año, se consideraba una recidiva del mismo proceso. Análisis estadístico: Descriptiva general y cálculo de la tasa de letalidad y recurrencia así como la específica para colectivos más vulnerables (casos/100 personas-año de seguimiento (PAS)). Curvas de Kaplan–Meier, comparandolas mediante el test de Log-rank. Regresión de Cox calculándose los Hazard Ratio (HR) con sus intervalos de confianza del 95% (IC). RESULTADOS En la cohorte 1995-1997, entre los 681 pacientes estudiados, hubo 29 recurrencias (tasa: 530 casos/100.000 PAS). La incidencia media de TB en Barcelona fue 36.2 casos/100.000 habitantes con lo que la incidencia de recurrencia fue 14.6 veces mayor en la cohorte. Se asoció a recurrencia, ser inmigrante (HR=3.2; CI:1.2-9), usuario de drogas inyectadas (IDU) (HR=2.9; CI:1.3-6.4) y ser varón (HR=4.3; CI:1.3-14.6). La cohorte 1987-2003 observó como los pacientes sin tratamiento antiretroviral o con antiretrovirales en la era pre-TARGA, tenían mayor riesgo de recurrencia (RR=2.3; CI: 1-5.8 y RR=4.8; CI: 2-12). En la cohorte 2003-2006, entre los 971 casos, hubieron 13 recurrencias (Tasa: 341 casos/100.000 PAS). Se asoció a mayor recurrencia ser VIH (HR=4.3; CI:1.3-14), vivir en Ciutat Vella (HR=3.8, CI:1.3-11) y tener historia de TB (HR=5.3, CI:1.7-16). El estudio de la cohorte 1995-1997 observó 173 muertes (22,7%) (Tasa: 3.400 muertes/100.000 PAS)- tasa de la población general: 1.147/100.000. Los factores asociados a morir fueron: edad 41-60 años (HR=3.5; CI: 2.1-5.7), mayor a 60 años (HR=14.6; CI:8.9-24), abuso de alcohol (HR=1.7; CI:1.2-2.4) y ser UDI infectado por el VIH (HR: 7.9; CI:4.7-13.3). CONCLUSIONES La incidencia de recurrencias en el período 1995-2005 es baja y las observadas en el período 2003-2009 fueron más bajas. Tuvieron una mayor probabilidad de recurrencia los varones, inmigrantes y los UDI, vivir en Ciutat Vella, ser VIH y haber tenido una TB previa. Los VIH en TARGA, tienen menor riesgo de recurrencia. Un paciente con TB, a pesar de haber completado el tratamiento tiene una mayor probabilidad de recurrencia comparado con el riesgo que tiene la población general de tener un primer episodio. La tasa de mortalidad es mayor que la mortalidad de la población general. El alcoholismo, tener 41 años o más y ser un UDI infectado por el VIH, están asociados a un mayor riesgo de muerte a pesar de haber completado el tratamiento. Haber tenido una recurrencia no se asoció a un mayor riesgo de mortalidad

BACKGROUND Tuberculosis (TB) risk factors associated with relapse are well known. However, TB recurrence rate and its associated factors have been sparsely described, especially among patients cured. There is also scarce data on long term survival of the patients who completed TB treatment. The general objective of this thesis is to know the TB incidence and the risk factors associated with recurrence and death, in different cohorts of patients that completed TB treatment in Barcelona. METHODOLOGY Setting and study design: population-based retrospective cohort studies among Barcelona city residents with reported TB program. Cases that completed TB treatment correctly were selected. Population: Follow-up of three cohorts of patients: Cohort 1995-1997: Progress to TB recurrence and all cause mortality were studied. Follow-up until 2005. Cohort 1987-2003: Progress to recurrence among HIV positive TB patients according to whether they were under combined antiretroviral treatment (CART). Follow up until 2005. Cohort 2003-2006: Progress to recurrence was studied. Follow-up until 2009. A new TB episode after one year of treatment completion identified by clinical or microbiology results was considered a recurrence. Every new TB case before one year after completing TB treatment was considered a relapse of the same episode. Statistical analysis: A descriptive analysis and lethality and recurrence rates (cases/100 person-year of follow-up (PY),) were calculated for the whole cohorts and for vulnerable populations. The Kaplan Meier method was used and the Log-rank test was performed to compare curves. Cox regression models were used to obtain Hazard Ratios (HR) with 95% confidence intervals (CI). RESULTS In the 1995-1997 cohort, among the 681 patients there were 29 recurrences (rate 530 cases/100.000 PY). The mean TB incidence in Barcelona in the period was 36.2 cases per 100,000 inhabitants. The incidence of recurrence was 14.6 times higher in the cohort. Factors associated with recurrence were: immigrant (HR=3.2; CI:1.2-9), injecting drug use (IDU) (HR=2.9, CI:1.3-6.4) and male sex (HR=4.3, CI:1.3-14.6). In the 1987-2003 cohort patients without antiretrovirals or during the pre-CART era had more risk of TB recurrence (RR: 2.3, CI:1-5.8 and RR: 4.8, CI:2-12, respectively). In the 2003-2006 cohort, among the 971 detected cases, there were 13 recurrences (rate 341 cases/100,000 PY). Factors associated with recurrence were being HIV (HR= 4.3, CI:1.3-14), living in the inner city (HR=3.8, CI: 1.3-11) and to have had TB in the past (HR=5.3, CI:1.7-16). In the 1995-1997 cohort there were 173 deaths (22.7%) (Rate 3400 cases/100.000 PY) -mortality rate in general population: 1.147/100.000. The factors associated with death were age 41 to 60 (HR=3.5, CI:2.1-5.7), age greater than 60 (HR=14.6, CI:8.9-24), alcohol abuse (HR=1.7, CI:1.2-2.4) and being HIV-IDU patient (HR=7.9, CI:4.7-13.3). CONCLUSIONS The TB recurrence rate observed during the period 1995-2005 is low and the rate observed during the period 2003-2009 is even lower. Patients with a higher probability of recurrence were males, immigrants, and IDUs during the first period, live in the inner city, HIV infected and patient with previous TB. HIV infected patients under CART had a lower risk of recurrence. Despite TB treatment completion, TB patients have a higher risk of recurrence than that of the general population of having a first TB. The mortality rate in the cohort was higher than in the general population. Alcohol abuse, age greater than 41 years or being an UDI-HIV infected patient were factors associated with a higher risk of mortality despite having completed the TB treatment. TB recurrence was not associated with a higher risk of mortality.