Ventilación no invasiva mediante ventilador volumétrico convencional en la insuficiencia respiratoria aguda pediátrica.

Abstract

La Insuficiencia respiratoria aguda (IRA) constituye una de las principales causas de ingreso en las UCIPs. La ventilación no invasiva (VNI), es decir, sin intubación endotraqueal ni traqueostomía, supone una alternativa a considerar en el tratamiento de estos pacientes.<br/>Existen numerosos estudios publicados sobre su eficacia en pacientes adultos con IRA para evitar la intubación y reducir la mortalidad. Sin embargo, su papel en la IRA pediátrica todavía no está bien definido.<br/>Uno de los principales inconvenientes en la infancia surge a la hora de escoger el material adecuado para aplicarla. En pediatría se utilizan casi exclusivamente los ventiladores específicos de VNI. Sin embargo, por su alto coste y su todavía escasa aplicación, estos equipos no están disponibles en todas las Unidades o lo están en número insuficiente, lo que termina limitando su aplicación.<br/>Los últimos modelos de ventiladores convencionales ofrecen modos de VNI específicos, que compensan automáticamente las fugas y disponen de sistemas de trigger más sensibles, por lo que la adaptación del paciente mejora considerablemente. Por ello, es posible que estos equipos sean una alternativa eficiente y fácilmente disponible para la aplicación de la VNI en la IRA pediátrica.<br/>Aunque la VNI puede evitar la intubación, no es aceptable que su uso retrase la intubación cuando esta es necesaria. Por esto, es fundamental disponer de indicadores precoces de fracaso de la técnica.<br/>Para tratar de dar respuesta a estos interrogantes, realizamos un estudio clínico prospectivo, no controlado, en 47 episodios de IRA moderada-grave de 37 niños (1 mes-16 años) ingresados en la UCIP del Hospital Clínico de Valencia desde Enero de 2004 hasta Junio del 2008. Se aplicó a los pacientes VNI mediante un ventilador volumétrico convencional con módulo de VNI (Evita 2 Dura, Dräger).<br/>La causa más frecuente de IRA fue neumonía (42.5%). El riesgo de mortalidad PELOD fue de 8.5%±20.4 % (rango, 0-84%). En 14 casos se utilizó inicialmente CPAP+PS, necesitando cambiar a BIPAP+PS en 7 y en 33 casos BIPAP+PS. Los parámetros de máxima asistencia fueron: PIP 19±2.7 cmH2O (15-25), PEEP 6±1.2 cmH2O (4-9), PS 10.6±2.5 cmH2O (5-18), FiO2 0.5±0.2 (0.3-1) y PM 102.2 cmH2O (6-15).<br/>Se observó mejoría significativa en las primeras 2-4 horas del inicio de la VNI de: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, pH, pCO2 y SatO2. También se alcanzó una mejoría progresiva del score clínico en las primeras 6 horas. La duración de la VNI fue 72.3 ± 60.1 horas (2-216 h). Las complicaciones fueron menores y relacionadas con la interfase y el tiempo de VNI. En nueve pacientes (19.1%) la técnica fracasó y los pacientes precisaron intubación, entre las 3 y 87 horas (33.6±29.6 horas). El fracaso se asoció con menor edad de los pacientes, diagnóstico de SDRA, y empeoramiento de la Rx de tórax a las 24 y/o 48-72 horas. En el grupo de éxito se observó una reducción significativa en la frecuencia cardiaca y en la pCO2 entre las 2-4 horas del inicio de la VNI. La asistencia respiratoria fue mayor en el grupo de fracaso, tanto la asistencia inicial como máxima. En el análisis multivariante, sólo la<br/>presión media (PM) y la FiO2 formaron parte de la función discriminante éxito/fracaso con un punto de corte de 11.5 cmH2O y 0.57 respectivamente.<br/>En conclusión, creemos que la VNI aplicada con este equipo es una alternativa eficiente en el tratamiento de la IRA pediátrica. Además, ofrece parámetros, como la PM, que pueden actuar como predictores de éxito/fracaso. La valoración conjunta de la PM y la FiO2 pueden actuar, en cualquier momento de la evolución de la IRA, como indicadores directos de fracaso de la VNI.

Non-invasive ventilation (NIV) constitutes an alternative in the treatment of pediatric Acute Respiratory Failure (ARF). However it shouldn't delay endotraqueal intubation (ETI) when it's necessary. A major objection to NIV in pediatric ARF arises when selecting the right device to apply it.<br/>The aim of this study is to evaluate the feasibility and outcome of NIV by volumetric ventilator with specific NIV and to identify success and failure prognostic signs of NIV in pediatric ARF.<br/>We performed a prospective non controled clinical study in children, aged 1 month to 16 years, with moderate to severe ARF who received NIV through the use of an Evita 2 Dura fitted with an NIV module (Dräger), in a period of 4-yr time.<br/>We apply NIV to 37 episodes of ARF in 47 patients. Pneumonia was the most frequent diagnosis. PELOD mortality risk was 8.5%±20.4 % (range, 0-84%). Initially, BIPAP+PS was applied in 33 cases and CPAP+PS in 14. The highest parameters set were: PIP 19±2.7 cmH2O (15-25); PEEP 6±1.2 cmH2O (4-9), PS 10.6±2.5 cmH2O (5-18), FiO2 0.5±0.2 (0.3-1) and MAP 102.2 cmH2O (6-15). Significant improvement was observed within the first 2-4 hours of NIV for: respiratory rate, heart rate, pH, pCO2, and arterial oxygen saturation. There was a progressive clinical score improvement in the first 6 hours. The duration of NIV was 72.3 ± 60.1 hours (2-216 h). Complications were minor, related to the time of NIV. Nine cases (19.1%) needed ETI (33.6±29.6 hours). Failure was associated with the youngest age group (4±3.3 vs 7.7±5 years, p < 0.04), ARDS (failure/ARDS: 5/10 vs failure/non ARDS: 4/37, p=0.013) and worsening radiographic images taken at 24 and/or 48-72h (p=0.001 and p<0.001 respectively). A significant reduction in heart rate was observed between the 2nd and 4th hours after the start of NIV and pCO2 only in the success group. Breathing assistance was higher in the failure group, both initial and maximum assistance. In the multi-variant analysis only maximum mean pressure (MAP) and FiO2 formed part of the discriminant success/failure function with a cut-off point of 11.5 cmH2O and 0.57 respectively.