Utilidad de los agonistas œ-2 en la prevención de la taquiarritmia en el postoperatorio de cirugía cardíaca pediátrica

Abstract

Las cardiopatías congénitas son las malformaciones congénitas más frecuentes. A pesar de los avances técnicos y de manejo clínico y farmacológico alcanzados en las tres últimas décadas, la cirugía de la cardiopatía congénita en la edad pediátrica se asocia a una morbilidad y mortalidad elevadas. La taquiarritmia cardiaca es una de las complicaciones más graves en el postoperatorio inmediato de cirugía de cardiopatía congénita. De todas ellas, la taquicardia ectópica de la unión, es la más frecuente, con una incidencia de hasta el 15% según las series estudiadas y una mortalidad que puede alcanzar el 11.4%(5). La etiología de la taquiarritmia en el contexto del postoperatorio cardiaco es multifactorial con la participación de factores intraoperatorios y extraoperatorios. Las opciones terapéuticas son, a día de hoy, todavía limitadas y, en las últimas tres décadas se han producido pocos avances en el manejo y prevención de éstas. A pesar de que no ha sido demostrado, la activación del sistema simpático y la liberación masiva de catecolaminas plasmáticas, consecuencia de la respuesta al estrés quirúrgico, podrían tener un papel clave en la etiopatogenia de la taquiarritmia postquirúrgica. La modulación de la respuesta simpática en el perioperatorio de cirugía de cardiopatía congénita podría ser beneficioso para la restauración de la función orgánica. Recientemente, algunos estudios sugieren los beneficios de los agentes agonistas α-2 adrenérgicos en el perioperatorio de. La utilización de agonistas α-2 bloquea la respuesta simpática catecolaminérgica pudiendo así atenuar la disfunción hemodinámica perioperatoria minimizando las complicaciones cardiacas asociadas a la cirugía de la cardiopatía congénita y, en concreto, la incidencia de arritmia. Dexmedetomidina, un agonista α-2 selectivo, es un sedoanalgésico con un perfil hemodinámico que lo hace atractivo para la cirugía cardiaca. A través de la estimulación de los receptores imidazólicos del locus coeruleus provoca un nivel de sedoanalgesia adecuado sin deprimir el centro respiratorio, lo que permite avanzar en el destete respiratorio del paciente de forma precoz y disminuir así los tiempos de ventilación mecánica y como consecuencia, la estancia media en unidades de cuidados intensivos. A través de la estimulación de los receptores del sistema simpático periférico α-2 , dexmedetomidina disminuye la liberación de catecolaminas endógenas. El bloqueo de la respuesta catecolaminérgica endógena podría tener un papel determinante en la disminución de las complicaciones cardiacas y más en concreto las arritmias asociadas a la cirugía de cardiopatía congénita. Existen referencias aisladas en la literatura científica del efecto antiarrítmico de dexmedetomidina. Hayashi y colaboradores en un estudio experimental con perros, objetivaron que la infusión continua de dexmedetomidina aumentaba 4 veces el umbral arritmogénico de la adrenalina en los animales anestesiados con halotane. Esta tesis doctoral presentada en formato de compendio de publicaciones reúne la primera evidencia científica del papel de dexmedetomidina en el manejo y prevención de la taquiarritmía en pediatría. Se presentan tres publicaciones que demuestran: primero que dexmedetomidina es un fármaco sedante útil y seguro en neonatos y lactantes en el postoperatorio de cirugía cardíaca; segundo, que dexmedetomidina parece poseer propiedades antiarritmogénicas útiles para la finalización de episodios de taquicardia paroxística supraventricular y, tercero, que la utilización de dexmedetomidina en el perioperatorio de cirugía cardiaca pediátrica se asocia con una disminución significativa de la taquiarritmia. Las propiedades sedoanalgésicas particulares de dexmedetomidina junto a sus propiedades antiarritmogénicas la convierten en un fármaco ideal para el control de la sedación y analgesia en el postoperatorio de cirugía cardíaca pediátrica.

Congenital heart disease constitutes the most frequent group of congenital defects. Over the last two decades, advances in the management of patients with congenital heart disease have made an impact on their overall prognosis. Survival is now expected in many patients with lesions previously considered untreatable. Tachyarrythmias are a frequent and severe complication in the immediate postoperative period of congenital heart disease surgery. The etiology of tachyarrhythmia in the setting of congenital heart disease surgery is multifactorial, therapeutic options are limited and no significant advances have been made over the last two decades. Surgical stress response and its endogenous cathecolaminergic surge have a leading role in the onset of the postoperative arrhythmia. Therefore, modulation of the sympathetic response in the perioperative period of congenital heart disease surgery might play a significant role in the arrhythmia prevention. Alpha-2 agonists block the sympathetic response, thereby reducing the catecholaminergic surge associated with surgery. Thus, α-2 agonists might play a major role in reducing the incidence of tachyarrhythmias. Dexmedetomidine, a selective α-2 agonist, is a novel sedative with a safe hemodynamic profile. Dexmedetomidine is currently administered for its sedative and anxiolysis properties. Sedation and anxiolysis effects of dexmedetomidine are mediated via non-GABAergic pathways. Thus, dexmedetomidine provides an appropriate level of sedation without depression of the respiratory drive, thereby allowing earlier weaning from mechanical ventilation and shortening intensive care unit stay. Interestingly, dexmedetomidine has a sympatholytic effect. It has been shown to lower plasma catecholamine levels in healthy volunteers and in patients undergoing vascular surgery and congenital heart disease surgery with cardiopulmonary bypass. The α-2 agonist potently inhibits the neuronal firing rate from the locus coeruleus, leading to a decrease in sympathetic outflow. This action may reduce noradrenaline release at the cardiac neuroeffector junction, thereby mimicking the action of class II antiarrhythmic drugs. Dexmedetomidine use has gained interest among pediatric cardiac intensive care units however, information on its use in patients younger than 1 year old is lacking and its potential antiarrhythmogenic effect has not been proven. This thesis (compendium of works) presents the first evidence on the utility of dexmedetomidine in the management and prevention of tachyarrhythmia in the setting of pediatric heart surgery. We present data demonstrating: First, that dexmedetomidine is a safe drug for infants and children under the age of one. Second, that dexmedetomidine is a useful drug in the treatment of supraventricular paroxystic tachycardia provably exerting a direct effect on AV node conduction and third, that dexmedetomidine effectively control postoperative tachyarrhytmias provably via its sympathicolitic effect. Therefore, the sedoanalgesic properties of dexmedetomidine together with its antiarrhythmic effects render it the ideal drug for sedation and analgesia control post-cardiac surgery and the prevention of postoperative tachyarrhythmia.