Historia clínica electrónica en un departamento de obstetricia, ginecología y reproducción: desarrollo e implementación. Factores clave

Abstract

La Historia Clínica ha ido evolucionando y adaptándose a cada momento histórico. En los últimos años hemos asistido a grandes cambios en el uso de las tecnologías de la información y la comunicación. Como es lógico la medicina no ha escapado a esta revolución tecnológica. Uno de los instrumentos clave de esta revolución tecnológica en medicina es la Historia Clínica Electrónica. La presente Tesis analiza el contexto histórico, legal y sanitario de la Historia Clínica Electrónica. Se continúa con una presentación más específica a nivel de conceptos, barreras, funciones y beneficios de la Historia Clínica Electrónica. Se abordan aspectos como los Servicios de Admisión y Documentación Clínica, la seguridad de la información clínica, los sistemas de información, las tecnologías de la información y comunicación y la interoperabilidad. Se presenta la necesidad de aplicar una metodología determinada para el desarrollo e implementación de una Historia Clínica Electrónica siendo la identificación de factores clave fundamental para asegurar la correcta implantación. Asimismo se describen los objetivos principales de analizar, diseñar, desarrollar e implementar una Historia Clínica Electrónica en un Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción, a través de una correcta metodología, así como conocer los factores clave de un proceso de implementación. Se presenta el modelo de gestión de proyecto con todos sus procesos de definición, planificación, ejecución, seguimiento y control y cierre. Se tratan los instrumentos específicos: Comisión de Historia Clínica y Comité Técnico. Se abordan las distintas áreas en las que debe ser aplicado: pruebas diagnósticas, peticiones clínicas, informes de alta, documentación clínica interna, prescripción electrónica, unidad de digitalización e informes de monitorización. Se exponen las distintas fases del proyecto de la Historia Clínica Electrónica: análisis, diseño, desarrollo, pruebas y transición, implantación, aceptación, mantenimiento y soporte. Se revisan aspectos generales sobre codificación clínica, seguridad e investigación y docencia. Los resultados obtenidos se presentan a nivel de cada una de las áreas en las que ha sido aplicada, con especial énfasis en los dos años de experiencia de uso y los factores clave. Se muestra una Historia Clínica Electrónica estructurada, con distintas utilidades y posibilidad de explotación de la información. Se describen las versiones realizadas y el alto nivel de satisfacción en la encuesta de valoración. Se analizan el crecimiento y las mejoras experimentadas en cada una de las áreas. Se abordan aspectos de accesibilidad, disponibilidad, seguridad y confidencialidad, así como su impacto estructural.

Over time we have witnessed the constant evolution and adaptation of the concept of medical records. In more recent years we have witnessed great changes in the use of technology for information and communication. Quite logically, the field of medicine has not been left out of the technological revolution and one of the key tools taking part in this revolution is the electronic medical record (EMR). This thesis analyzes the historical, legal, and healthcare-related aspects of medical record. Additionally it delves more deeply into the concepts, barriers to, functions and benefits of EMRs. It addresses aspects such as admissions and clinical record keeping, clinical information and information systems security, information and communication technologies, and interoperability. Finally, it examines the need to implement a particular methodology for the development and implementation of EMRs and identifies key factors that are essential to ensuring proper introduction. The principal objectives described herein consist of the analysis, design, development and implementation of EMRs in a Gynecology, Obstetrics and Reproduction Department by using a sound methodology and knowing the key points of the implementation process. This thesis presents a model for project management along with the processes for defining, planning, execution, monitoring, and control and closure. It discusses two specific bodies: the Medical Records Commission and the Technical Committee. It also addresses the various areas for application: diagnostic testing, medical record requests, discharge summaries, internal clinical documentation, electronic prescriptions, digitalization, and report monitoring. It sets out the various phases of the EMR project: analysis, design, development, testing and transition, introduction, acceptance, support and maintenance. Finally, it reviews the general aspects of medical coding, security, and research and teaching. The results obtained are presented for each area of application, with special emphasis on the two years of experienced use along with key factors. They show a structured EMR with different possible uses, including special uses for the information. The different versions are described along with the high level of satisfaction achieved as reflected in an opinion survey. The growth and improvements in each area are discussed. Finally, the different aspects of accessibility, availability, and security and confidentiality are addressed, including their structural impact.