Influencia de la relacion lepti-na/indice de masa corporal en es-timulacion ovarica controlada en reproduccion asistida

Abstract

El estudio fue basado en la observación de que las mujeres que tienen sobrepeso ó lo contrario, quienes son muy bajas de peso, tienen dificultad para embarazarse. Existen evidencias que demuestran que los niveles leptina interactúan con el eje reproductivo de los animales y recientemente los nutriólogos han encontrado diferencias significativas entre los niveles de leptina de mujeres anoréxicas/bulímicas y los de las obesas; De esta manera la presente tesis pretendió demostrar que existe una relación directa entre el peso corporal de las pacientes, los niveles de leptina y el desarrollo folicular en las pacientes sometidas a estimulación ovárica controlada. El estudio se llevó a cabo en 94 ciclos de un total de 88 pacientes sometidas a fertilización in vitro ó de ICSI, entre Marzo de 2008 y Marzo de 2012 en el Instituto de Infertilidad y Genética Ingenes (México). Las causas de esterilidad/infertilidad fueron categorizadas como factor masculino, factor tubárico, endometriosis por laparoscopía, factor endócrino-ovárico por perfiles hormonales y/o 2 de los siguientes datos: oligo/amenorrea, hirsutismo e hiperandrogenismo, ovarios poliquísticos (ultrasonografía) y por último otras causas específicas como edad avanzada y esterilidad de causa inexplicable tras realizar las pruebas diagnósticas y ser todas ellas normales. Las pacientes fueron pesadas y medidas y así se formaron 3 grupos de forma secuencial y de acuerdo al IMC cuyo valor se encontró entre 20 y 25, otro para pacientes cuyo IMC fue inferior a 20 y otro más cuyo IMC fue superior a 25. Fueron incluidas: • Pacientes de 21 – 40 años de edad. • Pacientes candidatas al programa de fertilización in vitro con transferencia embrionaria con alguno de los siguientes diagnósticos. o Factor endócrino-ovárico. (Falla ovárica, fase lútea deficiente) o Factor tubárico de esterilidad. o Factor uterino. o Factor desconocido. o Endometriosis I y II AFS. o Síndrome de ovarios poliquísticos. o Pacientes sanas donadoras en programa de donación de ovocitos. o Pacientes presumiblemente sanas con factor masculino de esterilidad. Fueron considerados criterios de exclusión: • Pacientes en las que no se realizó captura ovular. • Pacientes en las que se canceló el ciclo por mala respuesta. • Pacientes con riego de Síndrome de Hiperestimulación Ovárica. No se incluyeron a: • Pacientes con factor endócrino-ovárico de esterilidad. • Pacientes con Hipo ó Hipertiroidismo. • Pacientes con contraindicación para el uso de gonadotrofinas. • Pacientes que no estén dispuestas a firmar el consentimiento informado. • Pacientes con endometriosis III y IV AFS. Se tomaron muestras de estradiol y LH sérico en cada visita de la paciente, desde el primer día de consulta y luego durante la estimulación con menotropinas, los días 5 y 8 del ciclo de estimulación, durante los ultrasonidos de seguimiento folicular, además del día del disparo con HCG y el día de la punción folicular, muestras que fueron enviadas al laboratorio del Instituto Ingenes. Se tomaron muestra de sangre para obtener niveles séricos de leptina basal y de líquido de aspiración folicular mediante técnica de ELISA, muestras enviadas y procesadas en el laboratorio de referencia clínica-científica Biomédica de Referencia para la cuantificación de leptina. Se realizaron ecografías a todas las pacientes los días de estimulación 3, 5 y 8, con el fin de medir y contar los folículos presentes en ambos ovarios, así como medir el grosor endome-trial, antes y después de la estimulación. Los resultados fueron interpretados con ayuda del paquete estadístico JMP 10 (S.A.S. Institute 2012, Carolina del Norte, USA) Conclusiones Existe una asociación entre los niveles de leptina tanto en la producción folicular, la obtención de ovocitos y en las tasas de embarazo. Los niveles de leptina intrafolicular aumentados inciden de manera parcial tanto sobre la producción folicular como sobre la ovocitaria reduciendo el número de los mismos. En éste sentido la influencia de la leptina no pareciera ser tan importante, toda vez que el ajuste en la dosis durante la estimulación ovárica con menotropinas o con rFSH pudiera compensar éste déficit. Los niveles de leptina intrafolicular por su parte, afectaron discretamente la calidad ovocitaria. Se observó una asociación directa entre el índice de masa corporal y los niveles de leptina séricos e intrafoliculares. Mientras mayor sea el IMC, mayor será la cantidad de leptina. El efecto de IMC para efectos de fecundación, parece jugar un papel preponderante sobre la concentración de leptina basal o folicular, en el sentido en que mientras más bajo sea el IMC mayor cantidad de ovocitos fecundados habrán, con independencia de los niveles de leptina. Existe una asociación entre los niveles basales de leptina en relación estrecha con los niveles de leptina en sentido negativo y presentando mayor importancia los valores de leptina folicular sobre los de leptina basal bajando así la cantidad de folículos obtenidos durante la estimulación ovárica controlada. No obstante, los niveles de estradiol obtenidos el día del disparo con HCG presentan mayor peso sobre la cantidad de folículos que los de leptina basal o folicular. Los valores de estradiol al día 5 resultaron ser irrelevantes. Los niveles basales de leptina han demostrado que ejercen un efecto sine qua non sobre la concentración de leptina folicular y su efecto final tanto sobre la estimulación ovárica controlada, como sobre la producción de ovocitos y la calidad de los mismos. Por su parte y a manera de hallazgo, el IMC guarda una estrecha relación mayor sobre los niveles foliculares de leptina, ocurriendo sin la misma intensidad, al menos clínicamente sobre la leptina basal. Los niveles de leptina tanto basal, como folicular resultó significativa en términos del número de ovocitos obtenidos, especialmente la combinación leptina basal elevada en conjunto con leptina folicular elevada. No se demostró que los niveles de leptina influyeran en cuanto a la obtención de ovocitos oscuros ó expandidos. La correlación entre la calidad embrionaria y el que la paciente presente niveles de leptina basales e intrafoliculares elevados queda parcialmente respondida en virtud de que únicamente el parámetro de conteo celular demostró presentar una afectación cuando se presentan niveles elevados en los dos tipos de leptina, lo cual suele ir directamente relacionado con un índice de masa corporal por encima de 25. La fragmentación en contraste, permanece ajena a éstos factores, quedándose como parte de algún futuro estudio que ahonde más en esto. En términos generales, se concluyó: La obesidad es considerada una enfermedad pandémica derivada del sedentarismo, en combinación con malos hábitos alimenticios, la anorexia y la bulimia por su parte son trastornos psicológico-alimenticios que conllevan trastornos endocrinológicos e incluso en grados mayores la muerte. La incorporación de la mujer al mundo laboral actual, en conjunto con la dinámica social actual, ha ocasionado que muchas mujeres aplacen la edad de su primer embarazo. Actualmente se establece que a partir de los 37 años de edad disminuye de manera drástica la posibilidad de que una mujer quede embarazada de manera espontánea, sin embargo los tratamientos de reproducción asistida ofrecen una alternativa real para éste grupo de parejas. La edad es un factor importante ya que mientras más joven es la paciente, se presume que su conteo folicular basal será mayor, demostrándose una clara correlación entre éstas dos variables.

The study was based on the observation that overweighed women or women with the opposite condition, that is those with low weight, have difficulties to get pregnant. There is evidence showing that leptin levels interact in the reproductive axis of animals; nutritionists recently have found significant differences between the levels of leptin of anorexic / bulimic women and obese women. Thus, this thesis intends to prove that there is a direct relationship between corporal overweight of patients and the levels of leptin in follicular development in patients subject to controlled ovarian stimulation. The study was performed in 94 cycles out of 88 patients subject to in vitro fertilization or ICSI, between March, 2008 and March, 2013 at the Instituto Ingenes de Infertilidad y Genética (México). The causes of sterility / infertility were categorized as male factor, tubal factor, endometriosis, ovarian - endocrine factor, by hormonal profiles and 1 / or 2 of the following conditions: oligo/amenorrhea, hirsutism, and hyperandrogenism, polycystic ovaries (ultrasonography) and lastly, other specific causes such as advanced age and unexplained sterility after performing diagnose tests with normal results. After having measured and weighed patients, they arranged in 3 groups according to their body mass index (BMI); those which value scored between 20 and 25, another for patients which BMI score was lower than 20 and the third one for those with a BMI score higher than 25. The following were included: • Patients of 21 to 40 years of age. • Patients candidates to the in vitro fertilization program with embryo transfer with any of the following diagnoses: o Ovarian endocrine factor. (Ovarian failure, deficient luteal phase) o Tubal factor. o Uterine factor. o Unknown factor. o Endometriosis I and II AFS. o Polycistyc Ovary Syndrome. o Healthy donor patients in the oocytes donation program. o Allegedly healthy patients with male sterility factor. The following were considered exclusion criteria: • Patients to whom ovular capturing was not performed. • Patients to whom the cycle was canceled due to bad response. • Patients with Ovarian Hyperstimulation Syndrome. The following were not included: • Patients with ovarian-endocrine sterility factor. • Patients with Hypo or Hyper thyroidism. • Patients to whom the use of gonadotropins is counterindicated. • Patients not willing to sign the informed consent. • Patients with endometriosis III and IV AFS. Estradiol and serum LH samples were taken at each visit of the patient as of the first day of consultation and then during the stimulation with menotropins on the 5th and 8th days of the stimulation cycle, during the follicular follow-up ultrasounds, and also on the HCG triggering shot day and on the follicular aspiration day, the samples were sent to the Image Institute laboratory. A blood sample was taken to obtain the serum levels of basal leptin and of follicular aspiration liquid through the ELISA technique; the samples were sent out and processed at the Biomedical Reference clinical-scientific reference laboratory to count leptin. Ultrasounds were performed to all the patients on stimulation days 3, 5 and 8 in order to measure and count the follicles present in both ovaries, as well as to measure the endometrial thickness before and after stimulation. The results were interpreted using the statistics software JMP 10 (S.A.S. Institute 2012, North Carolina, USA) Conclusions There is an association between the levels of leptin in the follicular production, the obtaining of oocytes and in the pregnancy rates. The increased levels of intrafollicular leptin have a partial effect on the follicular and ovocyte production reducing their number. To this regard, the influence of leptin seems not to be so important since the adjustment of the dosage during ovarian stimulation with menotropins or with rFSH may compensate such deficit. On the other hand, the levels of intrafollicular leptin discreetly affected the oocyte quality. A direct relationship was observed between BMI and both serum and intrafollicular levels. The higher the BMI the higher will be the amount of leptin. The effect of the BMI for fecundation purposes seems to play a major role on the concentration of basal or follicular leptin, since the lower the BMI is, the more fecundated oocytes will be, regardless of the levels of leptin. There is an association between the levels of leptin with a close relationship with the levels of leptin in a negative direction while the values of follicular leptin show more importance than the basal leptin values lowering in this way the amount of follicles obtained during the controlled ovarian stimulation. However, the levels of estradiol obtained on the HCG triggering day show a higher weight on the amount of follicles than those of basal of follicular leptin. The values of estradiol on the 5th day were irrelevant. It has been demonstrated that the basal levels of leptin have a definitive effect on the concentration of follicular leptin and that they have a final effect on the controlled ovarian stimulation and the production of oocytes and in their quality. On the other hand, and as a finding, the BMI has a close relationship with the follicular levels of leptin, which take place without the same intensity, at least clinically-speaking on the basal leptin. The basal and follicular levels of leptin were significant on the number of oocytes, especially as for the combination of high basal leptin with high follicular leptin. It was not demonstrated that the levels of leptin had any influence on obtaining dark or expanded oocytes. The correlation between the embryonic quality and that a patient presented high basal and intrafollicular levels is partially responded since it was only demonstrated that the cellular count parameter was affected when high levels are present in the two types of leptin, which is usually directly related to a corporal mass index above 25. On the other hand, fragmentation is unrelated to these factors which may be addressed in some future study that goes deeper on this matter. In general, the following was concluded: Obesity is considered a pandemic disease resulted from a sedentary lifestyle, in combination with bad feeding habits, while anorexia and bulimia are psychological eating disorders that result in endocrinological disorders and even in serious cases, in death. Women´s role in the modern world, along with the current social environment has caused that many women postpone the age for their first pregnancy. At this time, it is established that as of the age of 37, the possibility that women get spontaneously pregnant decreases dramatically, however, the assisted reproduction treatments offer a real alternative for this group of couples. Age is a major factor since the younger the patient is; it is alleged that her basal follicular count will be higher, and thus, a clear correlation between these two variables is demonstrated.