Radiocirugía estereotáxica en el tratamiento de malformaciones arteriovenosas cerebrales

Abstract

Las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV) son anomalías congénitas en las que el flujo arterial llega a una vena sin pasar por la red de capilares. Su manifestación más frecuente es el sangrado intracraneal. La aplicación de radiocirugía (RC) sobre el nido conlleva su lenta oclusión (hasta 3 años), pero también se asocia a una serie de complicaciones. Por ello su validez en el tratamiento de MAV no hemorrágicas, o sea aquellas que se presentan con una clínica como epilepsia, cefalea o son completamente asintomáticas, es aún controvertida. El presente estudio observacional se realizó sobre pacientes consecutivos tratados con RC y seguidos entre 1994 y 2010 clínicamente y mediante resonancia magnética con contraste (RM) con el objetivo de calcular las tasas de hemorragia antes y después del tratamiento y la tasa de complicaciones radiológicas y clínicas a largo plazo. Un total de 108 pacientes fueron incluidos. La edad media en el momento del diagnóstico fue de 36 años, 55% eran hombres. El 39.8% de las MAV fueron hemorrágicas, del resto la mayoría fue diagnosticada tras crisis epilépticas (32.4%) o cefaleas (15.7%). La mayoría (78%) tenía un nido de localización córtico-subcortical, con un volumen mediano de 5.8 cm2. Un 15.7% de MAV estaban asociadas a un aneurisma. Veinte pacientes (18.5%) recibieron una segunda radiocirugía tras constatarse un nido aún patente pasado el período de 3 años. El porcentaje de MAVs ocluidas con éxito fue de 65%. El seguimiento medio tras el tratamiento fue de 65 meses. Desde el nacimiento hasta diagnóstico se calculó una tasa global anual de hemorragia de 1.2%, y una tasa específica para las MAV hemorrágicas de 3.3%. Desde el diagnóstico hasta la RC (media de 25 meses) se calculó una tasa de 2.6% en MAV no hemorrágicas, y de 3.8% en MAV hemorrágicas. Los 3 primeros años tras la RC la cohorte no hemorrágica tuvo una tasa de resangrado anual de 1.4% y la hemorrágica de 2.1%. Pasados 3 años tras la RC se demostraron tasas de 0.3% para las MAV no-hemorrágicas y 1.1% para las hemorrágicas. La ausencia de aneurismas, pequeño tamaño del nido y la ausencia de hipertensión arterial redujeron el riesgo del sangrado post tratamiento. Solo un 42% de pacientes no presentó ninguna secuela radiológica a largo plazo. La aparición del edema vasogénico post tratamiento fue observado en el 43%, la rotura de la barrera hematoencefálica (BHE) en 20.6% de casos y un 7% de pacientes mostró necrosis franca. La variable combinada de “lesión radiológica mayor”, definida como necrosis, edema y/o rotura de la BHE moderada o grave fue positiva en 20% de los pacientes. El tiempo mediano desde la RC hasta el peor hallazgo en imagen fue de 60 meses. Los factores que se asociaron con la aparición de lesiones radiológicas mayores fueron el diámetro del nido mayor de 3 cm. y el tratamiento con dos radiocirugías. El riesgo de complicaciones clínicas se cifró en un 13.7%. Déficit focal no asociado a hemorragia se presentó en 5.8%, hipertensión endocraneal 3.9%, crisis epilépticas de nueva aparición 1.9%, hemorragias intracerebrales 6.8% y muerte en 3.9% (dos casos por hemorragia cerebral y dos por neoplasias extracerebrales). En resumen, la RC bajó la tasa de sangrado de 1.2% a 0.3% en MAV no-hemorrágicas y de 3.3% a 1.1% en MAV hemorrágicas, confirmando la utilidad de la técnica. Las complicaciones clínicas afectaron al 13.7% de pacientes. La decisión de aplicar esta terapia debe ser tomada de manera individualizada por un equipo multidisciplinar, sopesando el riesgo acumulativo de hemorragia a lo largo de la vida, el efecto psicológico de vivir con una MAV y las posibles complicaciones del tratamiento.

Arteriovenous malformations of the brain (AVM) are congenital abnormalities that allow arterial flow to pass directly into a vein without passing through a network of capillaries. Their most frequent manifestation is brain haemorrhage. The use of radiosurgery (RS) on the nidus leads to its slow occlusion (up to 3 years), but the radiation of the brain also typically provokes some late complications. This is why the role of RS in the treatment of non-hemorrhagic AVM (these that manifest with epilepsy, headaches or are silent) is still controversial. The study was conducted on consecutive patients treated with RS and followed between years 1994 und 2010, receiving regular clinical and radiological follow up. We calculated the haemorrhage rates before and after the treatment, and also the radiological and clinical complications rates. A total of 108 patients were included. The mean age at time of diagnosis was 36 years, 55% were male. Some 39.8% of AVM were hemorrhagic, the rest were diagnosed mostly after seizures (32.8%) or headaches (15.7%). A vast majority of nidi had a cortical or subcortical location, with a median volume of 5.8 cm2. Aneurysms were detected in 15.7% of cases. Twenty patients (18.5%) received a second radiosurgery after a patent nidus was detected 3 years after the RS. Sixty five percent of all AVM were occluded successfully. The mean time of follow up after treatment was 65 month. From birth to the diagnosis, the annual haemorrhage rate was 1.2% globally and 3.3% for hemorrhagic AVMs. Between diagnosis and RS (a mean of 25 months) the rates were 2.6% for non-hemorrhagic AVMs and 3.8% for hemorrhagic ones. During the first 3 years after therapy, the rates were 1.4% and 3.1% respectively. After 3 years, they dropped even further to 0.3% for non-hemorrhagic AVMs and 1.1% for hemorrhagic ones. The absence of aneurysms, a small nidus size and absence of hypertension helped reduce the risk of bleeding after treatment. Only 42% of patients had absolutely no radiological sequels at long term follow up. Vasogenic edema appeared in 43% of cases, disruption of brain blood barrier (BBB) in 20.6% and necrosis in 7%. The combined variable of major radiological injury was defined as necrosis, edema and/or disruption of BBB that were moderate of severe in nature, and was positive in 20% of cases. The median time to the worst imaging findings was 60 months. The factors associated with appearance of radiological lesions were nidus diameter more that 3 cm and treatment with 2 radiosurgeries. The cumulative risk of clinical complications was calculated at 13.7%. Non-hemorrhagic focal deficits were detected in 5.8%, intracranial hypertension in 3.9%, seizures in 1.9%, haemorrhages 6.8% and death 3.9% (two cases of brain haemorrhage and 2 of extracranial neoplasies). To sum up the results, haemorrhage rates lowered from 1.2% to 0.3% in non hemorrhagic AVM and from 3.3% to 1.1% in hemorrhagic AVM, confirming the usefulness of the technique. Clinical complications affected 13.7% of patients. The decision of treatment with RS should be taken individually by a multidisciplinary team taking into account the cumulative risk of brain haemorrhage, the psychological effect of living with an AVM and the possible complications of the treatment.