Adequació de l'eina FRAX per determinar el risc de fractura osteoporòtica en població femenina espanyola: anàlisi de la seva capacitat diagnòstica (discriminativa i predictiva) i calibració en la població femenina espanyola

Abstract

Les fractures per fragilitat a Espanya, com a la resta de les societats occidentals, augmenten en números absoluts, associades a l’augment de l’esperança de vida. Es necessari identificar adequadament la població de major risc per fractura per fragilitat i prioritzar accions preventives sobre els col·lectius més fràgils. L’OMS va publicar el 2008 l’eina FRAX per a un número creixent de països. És un algoritme online per calcular el risc absolut de fractura principal a 10 anys, però que necessita ajustos o calibracions a cada país per a la seva validació.

El conjunt dels quatre estudis publicats resumeix el procés que finalitza en una proposta de calibració de FRAX per a la població femenina espanyola.

El primer article descriu la cohort FRIDEX formada per dones adreçades des de l’any 2000 per determinar la DMO. Se’ls va determinar la DMO per densitometria tipus DXA, les mesures antropomètriques i un qüestionari ampli sobre factors de risc (FR). L’estudi descriu i quantifica en percentatge la presència dels FR inclosos a FRAX, l’edat, el pes, etc. i els tractaments farmacològics rebuts per a l’osteoporosi. Així queda descrit l’estat basal de FRIDEX, cohort prospectiva de dones espanyoles.

El segon article mostra l'anàlisi de 770 dones de FRIDEX, d’entre 40 a 90 anys en el moment basal. Aquestes complien els criteris de no estar prenent tractament en el moment de l’ingrés en la cohort i van estar seguides durant 10 anys. Els FR que es varen associar al risc de fractura van ser: l’edat, les fractures prèvies, l’artritis reumatoide, tenir osteoporosi en la DXA basal i una major freqüència de caigudes en l’any previ. Les anàlisis també mostraren que la capacitat discriminativa de FRAX, mesurada per l'AUC-ROC amb i sense DMO, era moderada, però no inferior a la DMO amb criteris d’osteoporosi (OMS 1994). Per altra banda, l’anàlisi de la capacitat predictiva, mesurada de forma global amb la ràtio FxObs/FxEsp, va ser de 2,4 amb FRAX sense DMO per fractura principal i 2,8 per fractura de maluc. La prova de Hosmer-Lemeshow va mostrar una bona correlació només després de la calibració amb els resultats de la ràtio FxObs/FxEsp.

El tercer article fa una anàlisi dels valors de FRAX resultants d’analitzar els casos de la cohort FRIDEX en la pàgina web per població espanyola comparats amb els resultats de fer-ho en la pàgina web del Regne Unit. Aquest estudi va ser motivat perquè algunes publicacions orientaven l’ús d’aquesta web en no ajustar-se adequadament FRAX en població femenina espanyola. Els resultats varen mostrar diferències de 2,2 vegades més gran la probabilitat per fractura principal i d'1,6 per maluc del Regne Unit respecte d’Espanya. Els resultats van suggerir que no era aconsellable aquesta pràctica i que calia disposar de llindars d'intervenció ajustats a la població espanyola, d'acord amb els promotors de FRAX.

El quart article proposa un model amb els punts de tall de FRAX que permeten estratificar la cohort en tres grups de risc de patir una fractura principal. Aquest s’estableix en base als resultats reals de fractura soferta durant 10 anys (baix <10%; intermedi 10-20%; alt >20%) i també en la valoració cost-efectiva comparant el model amb la pràctica clínica habitual. Els punts llindars de FRAX que estableixen el model més cost-efectiu són: <5 risc baix; ≥ 5 i <7,5 risc intermedi; ≥ 7,5 risc alt. Utilitzar aquest model amb els llindars calibrats de FRAX permetria reduir un 82% les DXA i un 35% els tractaments farmacològics, reduint la despesa un 29% per detectar el mateix nombre de dones que pateixen fractura durant 10 anys que en el model de practica mèdica actual.

Fragility fractures in Spain, as in other Western societies, are increasing in absolute numbers, associated with the increase in life expectancy and it is necessary to properly identify the population at risk of fragility fracture and to prioritize preventive actions on the most vulnerable groups. In 2008, the WHO published the FRAX tool for a growing number of countries. This is an online algorithm to calculate the absolute risk of fracture for 10 years, but it needs some adjustments or calibrations in each country for validation.

The set of four published studies summarizes the process that ends as a FRAX tool calibration proposal for Spanish female population.

The first article describes FRIDEX cohort comprised by women from the year 2000 aimed to determine the bone mineral density (BMD). They were determined BMD by DXA scan, anthropometric measures and an extensive questionnaire on risk factors (RF). The study describes and quantifies in percentages the presence of the RF included in the FRAX tool, as well as the age profile, weight, etc. and also pharmacological treatments received for osteoporosis. Thus it is established the baseline of a prospective cohort.

The second paper shows the analysis of 770 women of the FRIDEX cohort aged between 40 to 90 years old at baseline. These women who met the criteria of not being taking treatment at the time of entry into the cohort have been monitored for 10 years. The RF associated with the risk of fracture were: age, previous fractures, suffering from rheumatoid arthritis, having osteoporosis at the DXA baseline and a higher frequency of falls in the previous year. The analysis also showed that the discriminative capacity of FRAX, as measured by AUC-ROC with and without BMD was moderate, but not lower than BMD criteria for osteoporosis (WHO 1994). On the other hand, the analysis of the predictive ability, as measured globally with the ObsFx /EspFx ratio was 2.4 with FRAX without BMD for major osteoporotic fracture and 2.8 for hip fracture. The Hosmer-Lemeshow test proved a good correlation only after calibration with the results of the ObsFx / EspFx ratio.

The third article is an analysis of the resulting values of FRAX after analysing cases in the cohort FRIDEX website for Spanish population compared with the results of doing so on the website of the United Kingdom. This study was motivated because some publications guiding the use of this website did not fit properly in FRAX Spanish female population. The results showed differences of 2.2 times more likely to have major fracture and 1.6 to have hip fracture of the UK compared to Spain. The results suggested that this practice was not advisable and necessary intervention thresholds have to be adapted to the Spanish population, according to the developers of FRAX.

The fourth article proposes a model with thresholds that allow FRAX stratify the cohort into three groups of risk of major osteoporotic fracture. These are set based on actual results of fractures suffered for 10 years (low <10%, intermediate 10-20%, high >20%) and also on cost-effective evaluation comparing the model with the clinical practice. The FRAX thresholds that establish the most cost-effective model are: <5 low risk; ≥ 5 to <7.5 intermediate risk; High risk ≥ 7.5. Using this model with calibrated FRAX thresholds would reduce by 82% DXA and by 35% of pharmacological treatments, reducing spending by 29% to detect the same number of women who suffer fractures in the current model of common medical practice.