Avaluació geriàtrica en pacients nonagenaris: factors pronòstics, intervencions interdisciplinàries i eficàcia sobre la capacitat funcional

Abstract

Avaluació geriàtrica en pacients nonagenaris: factors pronòstics, intervencions interdisciplinàries i eficàcia sobre la capacitat funcional Objectius: 1.Demostrar si els pacients nonagenaris milloren la seva capacitat funcional durant l’ingrés en una unitat de convalescència geriàtrica. 2.Identificar els factors pronòstics de guany funcional, de mortalitat i d’institucionalització. 3.Elaborar un instrument predictiu de guany funcional i fer una validació pilot del mateix instrument. Pacients i mètode: estudi prospectiu de 212 pacients nonagenaris (75,94% dones; edat mitjana 92,02 anys), que van ingressar en la unitat durant el període de 6 anys. A tots els pacients se’ls va fer una avaluació geriàtrica integral, un programa d’intervencions interdisciplinàries i quan va estar indicat un programa de rehabilitació (fisioteràpia i teràpia ocupacional). Variables registrades: edat, sexe, procedència, antecedents patològics, nombre de fàrmacs previs a l’ingrés i a l’alta, capacitat funcional prèvia (índex de Lawton i de Barthel), en el moment de l’ingrés i a l’alta (índex de Barthel), capacitat i característiques de la marxa prèvies i en el moment de l’alta, convivència i suport social previs, diagnòstic principal a l’ingrés, funció cognitiva (MMSE de Folstein), depressió (pregunta screening i GDS de Yesavage si procedia), estat nutricional (albúmina sèrica, colesterol plasmàtic total, ingesta alimentària), comorbiditat (índex de Charlson), presència de síndromes geriàtriques, complicacions durant l’ingrés i destinació a l’alta. La millora de la capacitat funcional es va avaluar mitjançant el càlcul del guany funcional relatiu o índex de Heinemann corregit (GFR-IHC) (adequat GFR-IHC ≥35%). Resultats: Cent vint-i-nou pacients van assolir un GFR-IHC ≥35% (62,62%). Factors relacionats amb guany funcional adequat: diagnòstic de fractura i/o lesió, millor funció cognitiva, millor estat nutricional i major ingesta alimentària; menys comorbiditat i menys complicacions durant l’ingrés, menys nombre i freqüència de síndromes geriàtriques (incontinència urinària, delirium, immobilitat). Divuit pacients van morir durant l’ingrés (8,49%). Factors relacionats amb la mortalitat: viure en família, pitjor funció cognitiva, pitjor estat nutricional i menor ingesta alimentària, més complicacions durant l’ingrés i la presència d’incontinència urinària, delirium, immobilitat i úlceres per pressió. Cinquanta-quatre pacients van ser institucionalitzats a l’alta (32,53%). Factors relacionats amb la institucionalització: deteriorament cognitiu previ, pitjor estat funcional previ i a l’ingrés, viure sol, pitjor situació cognitiva, menor ingesta alimentària, més complicacions durant l’ingrés, menys capacitat de marxa a l’alta, major nombre i freqüència de síndromes geriàtriques (úlceres per pressió, incontinència urinària, immobilitat i delirium). Variables relacionades amb un GFR-IHC ≥ 35% en una anàlisi multivariada: MMSE de Folstein ≥13 punts [OR=2,63;(p=0,011)]; albúmina plasmàtica ≥2,9 g/dl [OR=2,61;(p=0,017)]; ingressar per qualsevol malaltia que no sigui neurològica o vascular [OR=4,92;(p<0,001)] i l’absència de síndrome d’immobilitat [OR=5,62;(p<0,001)]. Amb les variables obtingudes en l’anàlisi multivariada, es va elaborar un instrument predictiu [pRognostic rEhabilitation InsTrument In NonAgenarian (REITINA)] [puntuació entre 0 i 6 (0 = molt baixa probabilitat de millorar la capacitat funcional; 6 = màxima probabilitat de millorar) (GFR-IHC ≥ 35%)]. Aquest intrument va ser validat en una segona cohort de pacients nonagenaris (cohort de validació). Els punts de tall de l’instrument ≥ 5 i 6 van obtenir una capacitat predictiva amb una sensibilitat 51,9% i 33,3%, i especificitat 78,9%, i 85,7%, respectivament (àrea sota la corba ROC = 0,675). La probabilitat pretest de guany funcional va ser 65,85%; puntuacions de 5 i 6 en l’instrument predictiu van obtenir probabilitats posttest de 83,33% i 81,81%, i quocients de probabilitat de 2,605 i 2,335, respectivament (impacte clínic alt). Conclusions: 1.Un nombre important de nonagenaris van millorar la seva capacitat funcional amb un GFR-IHC ≥ 35%. 2.L’avaluació geriàtrica i la història clínica habitual permeten identificar la major part dels factors predictius de guany funcional, mortalitat i institucionalització. 3.S’ha elaborat un instrument predictiu de guany funcional que permet identificar fàcilment els pacients nonagenaris amb més probabilitats de millora.

Geriatric assessment in nonagenarian patients: prognostic factors, interdisciplinary interventions and effectiveness on functional ability Objectives: 1.To prove whether nonagenarian patients improve their functional ability while admitted to a geriatric convalescence unit. 2. To identify the prognostic factors of functional gain, mortality and institutionalization at discharge. 3. To develop a functional gain predictive instrument and conduct a pilot validation study. Patients and method: prospective study of 212 nonagenarian patients (75.94% women; average age 92.02 years), who were admitted to the unit over a period of six years. An overall geriatric assessment of all the patients was performed, as well as a program of interdisciplinary interventions and, when indicated, a rehabilitation program (physiotherapy and occupational therapy). Variables: age, gender, referralsource, past medical history, number of drugs taken prior to being admitted and when discharged, previous functional ability (Lawton and Barthel indices), at admission and at discharge (Barthel index), previous walking ability and characteristics at discharge, cohabitation and previous social support, main diagnosis at admission, cognitive function (Folstein MMSE), depression (screening question and Yesavage GDS if necessary), nutritional status (seric albumin, total plasmatic cholesterol, food intake), comorbidity (Charlson index), presence of geriatric syndromes, complications during the stay in the unit. Functional improvement was assessed using the relative functional gain calculation or corrected Heinemann index (RFG-CHI) (adequate RFG-CHI ≥ 35%). Results: One hundred and twenty nine patients obtained a RFG-CHI ≥ 35% (62,62%). Factors associated with adequate functional gain: fracture and/or injury diagnosis, better cognitive function, better nutritional status and increased food intake; less comorbidity and fewer complications during the stay in the unit, less frequency and fewer number of geriatric syndromes (urinary incontinence, delirium, immobility). Eighteen patients died during the study (8.49%). Factors associated with mortality: living with the family, lower cognitive function, worse nutritional status and reduced food intake, more complications during hospitalization and the presence of urinary incontinence, delirium, immobility and pressure ulcers. Fifty-four patients were institutionalized at discharge (32.53%). Factors associated with institutionalization: previous cognitive and functional impairment, living alone, lower cognitive function, reduced food intake, more complications during hospitalization, reduced walking ability at discharge, higher number of and more frequent geriatric syndromes (pressure ulcers, urinary incontinence, immobility and delirium). Variables associated with a RFG-CHI ≥ 35% in a multivariate analysis: Folstein MMSE ≥ 13 points [OR=2.63; (p=0.011)]; plasmatic albumin ≥ 2.9 g/dl [OR=2.61; (p=0.017)]; admitted for any non-neurological/vascular disease [OR=4.92; (p<0.001)] and absence of immobility syndrome [OR=5.62; (p<0.001)]. With the variables obtained in the multivariate analysis, a predictive instrument was devised [pRognostic rEhabilitation InsTrument In NonAgenarian (REITINA)] [score between 0 and 6 (0 = very low probability of improving the functional ability; 6 = maximum probability of improving) (RFG-CHI ≥ 35%)]. This instrument was validated in a second cohort of nonagenarian patients (validation cohort). The instrument cut-off points ≥ 5 and 6 obtained a predictive ability with a sensitivity of 51.9% and 33.3%, and a specificity of 78.9%, and 85.7%, respectively (area under the ROC curve = 0.675). The pre-test probability of functional gain was 65.85%; scores of 5 and 6 in predictive instrument scored post-test probabilities of 83.33% and 81.81%, and likelihood ratios of 2.59 and 2.33, respectively (high clinical impact). Conclusions: 1. A high number of nonagenarians improved their functional ability with a RFG-CHI ≥ 35%. 2. The geriatric assessment and the usual clinical history make it possible to identify most of the predictive factors of functional gain, mortality and institutionalization. 3. A functional gain predictive instrument has been constructed which allows to identify easily the nonagenarian patients with more probabilities of functional improvement