Validación de la técnica molecular en el ganglio centinela en cáncer de mama y la implicación de la carga tumoral en el manejo quirúrgico de la axila

Abstract

Introducción: La biopsia del ganglio centinela (GC) es un procedimiento estándar para la estadificación axilar del cáncer de mama en estadios precoces. La incidencia de afectación de ganglios linfáticos axilares no centinela (GnoC) cuando el GC es positivo varía entre 40-60%. Uno de los factores que influyen en la afectación del resto de GnoC es el tamaño de las metástasis en el GC determinado mediante la histología convencional (H&E). Sin embargo, el examen histopatológico del GC varía considerablemente y no está estandarizado. La técnica molecular OSNA permite detectar metástasis en el GC mediante la determinación cuantitativa del ARNm de la citoqueratina 19 (CK-19). El objetivo de este estudio es determinar si la técnica OSNA para la detección intraoperatoria de GC metastásicos es comparable a la histopatología convencional; y cuantificar la carga tumoral total (TTL) en los GC positivos evaluados por OSNA y determinar si esta TTL predice la presencia de metástasis en GnoC en pacientes con estadios precoces cáncer de mama. Material y métodos: En la primera fase se analizó una cohorte de 609 pacientes con cáncer de mama diagnosticados en 2009 y 2010. El estudio intraoperatorio del GC se llevó a cabo mediante H&E en 303 pacientes y mediante la técnica OSNA en 306 pacientes. En una segunda fase se incluyeron 306 pacientes con neoplasia de mama estadio cT1-3cN0 con evaluación intraoperatoria del GC mediante la técnica OSNA. La TTL se definió como la sumatoria de copias de CK19 cada GC positivo. Resultados de la primera fase: Al evaluar la tasa de detección, en el estudio definitivo se detectaron 100 GCs metastásicos en el grupo H&E (47 macrometástasis y 33 micrometástasis), en comparación con los 142 GC positivos (61 macrometástasis y 47 micrometástasis) en el grupo OSNA, (p=0,17). La afectación de los GC se detectó en 80 pacientes (26.4%) mediante H&E y en 108 (35.3%) por la técnica OSNA (p=0,11). La LA después de GC positivo se realizó en 108 (35.8%) en el grupo OSNA y en 77 pacientes (25.4%) en el grupo H&E. En todos los pacientes de la técnica OSNA la LA complementaria se realizó en el mismo acto quirúrgico, mientras que en el grupo H&E sólo en el 64.9%; y en el 35,1% en una segunda intervención (p<0,001). En el grupo de H&E con LA en la misma cirugía, el 84% tuvieron macrometástasis en el GC y el 16% micrometástasis en el GC. Mientras que de los pacientes con la LA en una segunda cirugía, el 18,5% tuvieron una macrometástasis y el 81,5% una micrometástasis en el estudio definitivo. Resultados de la segunda fase: La TTL actúa como factor predictivo de metástasis de GnoC en la LA complementaria, OR 1,67 (IC 95 %: 1,18 – 2,35). En el análisis multivariado, la TTL es un predictor de metástasis de GnoC en pacientes con receptores hormonales positivos, OR 1,69 (IC del 95%: 1,19 – 2,41), p<0,003. Una TTL de 1,2x105 copias/ml, determinó una especificidad del 85,3% y un valor predictivo negativo de 80%. Si tenemos en cuenta sólo los pacientes con receptores hormonales positivos, TTL ≤ 5x105 copias/ml, la especificidad es del 86,7% y un valor predictivo negativo del 83,7%. Conclusiones: La técnica OSNA puede detectar metástasis del GC de forma estandarizada sin aumento en la detección de GCs positivos y sin falsos negativos. Reduce la reintervención en el 35,1% de los pacientes que presentan GC positivo. La TTL determinada mediante la técnica OSNA predice metástasis adicionales de GnoC en la axila y puede guiar las decisiones sobre la realización de una LA complementaria en pacientes con cáncer de mama y ganglio centinela positivo.

Introduction: The sentinel node (SLN) is currently the standard procedure for axillary staging of breast cancer in early stages. When the SLN is positive the incidence of tumor involvement of non-sentinel axillary lymph nodes (non-SLN) varies between 40-60 %. One of the factors that influence the allocation of the remaining axillary nodes is the SLN metastasis size by conventional histology (H&E). However, histopathological examination of SLN varies considerably and is not standardized. The OSNA assay is a molecular technique of SLN metastases by quantitation of mRNA expression of cytokeratin 19 (CK19). The aim of this study was to determine whether intraoperative OSNA technique for detection of metastatic lymph nodes is comparable to H&E; and to quantify the total tumor load (TTL) of the positive SLN assessed by OSNA and to determine if this TTL predicts the presence of non-SLN metastases in patients with early stage breast cancer. Material and methods: In the first phase a cohort of 609 patients with breast cancer diagnosed in 2009-10 were analyzed. Intraoperative study of SLN was carried out by H&E in 303 patients and by OSNA assay in 306 patients. 306 patients with invasive breast cancer cT1-3cN0 stage in which SLN intraoperative assessment was performed by OSNA technique were included in the second phase. The TTL was defined as the addition of CK19 mRNA copies of each positive SLN. Results of the first phase: When comparing OSNA technique with H&E, 100 metastatic SLN were detected in the H&E group (47 macrometastases, 33 micrometastases), compared with 142 positive SLN (61 macrometastases and 47 micrometastases) in the OSNA group, (p=0.17). Involvement of the SLN was detected in 26.4% by H&E and in 35.3% by OSNA assay (p=0.11). The ALND was performed on 185 patients after a positive SLN, in 108 patients (35.8%) in the OSNA group and in 77 patients (25.4 %) in the H&E group. In all patients with positive SLN by OSNA assay the complementary ALND was performed in the same surgical procedure, whereas in the H&E group, only in 64.9% the ALND was performed in the same surgery and in 35.1% was performed in a second surgical intervention (p<0.001). In the H&E group with an ALND performed in the same surgery, 84 % had macrometastases in the SLN and 16% had micrometastases. While in patients with ALND done in a second surgery due for intraoperative false negative result by H&E study, 18.5% had macrometastases and 81.5% had micrometastases in the definitive pathology study. Results of the second phase: The TTL is an independent predictor of non-SLN metastases in the complementary ALND, OR 1.67 (95%CI: 1.18 - 2.35). In the multivariate analysis, the TTL is a predictor of non-SLN metastases in patients with positive hormone receptor OR 1.69 (95%CI: 1.19 - 2.41), p<0.003. With a TTL 1,2x105 copies/ml, a specificity of 85.3% and a negative predictive value of 80% was determined. Considering only patients with positive hormone receptor, TTL ≤ 5x105 copies/ml the specificity is 86.7% and a negative predictive value of 83.7%. Conclusions: The OSNA assay can detect SLN metastasis more standardized than conventional intraoperative pathological technique, with no increasing in the detection of positive SLN and with no false negatives. It is a new method of evaluation of SLN in patients with breast cancer that reduces the need for a second surgery in 35.1% of patients with early stage disease who have a positive sentinel node. TTL assessed by OSNA assay predicts for additional non-SLN metastasis and this intraoperative tool can help guiding decisions on performing a complementary ALND in breast cancer patients.