Maneig farmacològic del dolor agut a urgències. Compendi d’evidències

Abstract

Antecedents La cefalàlgia per punció dural i el dolor abdominal de la pancreatitis aguda són dues de les entitats que cursen amb dolor agut presents als serveis d’urgències. Amb excessiva freqüència el maneig del dolor a urgències no és prou satisfactori per al pacient i una de les possibles raons és la manca de coneixement científic existent a mans dels actors implicats. Mètodes S'han portat a terme tres revisions sistemàtiques seguint la metodologia Cochrane amb l'objectiu d'identificar i avaluar els beneficis i riscs dels fàrmacs emprats en la prevenció i tractament el dolor agut. 1) Fàrmacs per a la prevenció de la cefalàlgia per punció dural, 2) Fàrmacs per al tractament de la cefalàlgia per punció dural i 3) Opioides per a la pancreatitis aguda. Resultats 1) En la prevenció de la cefalàlgia per punció dural, la morfina epidural, la cosintropina intravenosa i l’aminofil·lina intravenosa, redueixen el risc de cefalàlgia amb un NNT de 2,8 (IC95% 1,7-7,9), 3,1 (IC95% 1,9-7,3) i 5,5 (IC95% 3,3-15,9) respectivament, especialment en aquells pacients d’alt risc. 2) En el tractament de la cefalàlgia per punció dural, la cafeïna intravenosa redueix la persistència de cefalàlgia i la necessitat d’altres intervencions complementàries; NNT de 1,6 (IC95% 1,2-2,7). La gabapentina oral, la teofil·lina oral i la hidrocortisona intravenosa redueixen la intensitat del dolor agut en 2-3 punts sobre 10. 3) En el tractament amb opioides del dolor abdominal de la pancreatitis aguda, la morfina subcutània i la pentazocina intravenosa, disminueixen la necessitat d’altres mesures analgèsiques complementàries; NNT de 2,4 (IC95% 1,7-3,7). Discussió Les revisions sistemàtiques presentades en aquesta tesi han intentat, seguint una metodologia rigorosa i sistemàtica, identificar les investigacions disponibles sobre el tema que s’està estudiant i sintetitzar els resultats dels estudis inclosos. Una de les principals limitacions identificades en aquestes revisions sistemàtiques són l’escàs número d’estudis inclosos en cada revisió; un total de 22 assajos clínics en les 3 revisions. L’escàs nombre de participants en els assajos és una altre limitació; un total de 2043 persones en les 3 revisions amb una mediana de 55 participants. Una pobre qualitat en la publicació dels assajos en limita l’avaluació del risc de biaix. L’heterogeneïtat clínica entre estudis dificulta el procés de síntesi de resultats. Conclusions En relació al tractament farmacològic del dolor a urgències, s’incorpora nou coneixement científic disponible per al personal sanitari sobre el benefici i risc de diferents estratègies farmacològiques per a dues entitats que cursen amb dolor agut; la cefalàlgia per punció dural i la pancreatitis aguda. • La morfina epidural, la cosintropina intravenosa i l’administració intravenosa d’aminofil·lina redueixen el risc de cefalàlgia per punció dural, especialment en pacients d’alt risc. • La cafeïna intravenosa redueix la persistència de cefalàlgia per punció dural i la necessitat d’altres intervencions complementàries. La gabapentina oral, la teofil·lina oral i la hidrocortisona intravenosa disminueixen la intensitat del dolor agut. • La morfina subcutània i la pentazocina intravenosa, disminueixen la necessitat d’altres mesures analgèsiques complementàries en el tractament del dolor abdominal de la pancreatitis aguda. • S’aconsella als investigadors que en futurs assajos utilitzin variables de resultat clínicament rellevants i amb definicions estandarditzades que permetin fer síntesi de resultats en futures revisions. • Es recomana als futurs investigadors d’assajos a utilitzar una grandària de mostra suficient per a donar resposta a les hipòtesis plantejades. • S’aconsella a tots els investigadors a seguir les directrius de la declaració CONSORT per millorar la qualitat de la publicació d’assajos. • S’anima als autors de revisions sistemàtiques a utilitzar el sistema GRADE per classificar la qualitat de l’evidencia i poder elaborar les recomanacions amb més rigor.

Background The post-dural puncture headache and the abdominal pain of acute pancreatitis are two entities with acute pain presents to the emergency services. Too often pain management is not satisfactory to the emergency patient and one of the possible reasons is the lack of existing scientific knowledge in the hands of those involved. Methods Carried out three systematic reviews using the Cochrane methodology in order to identify and evaluate risks and benefits of drugs used to prevent and treat acute pain. 1) Drugs for preventing post-dural puncture headache, 2) Drugs for treating post-dural puncture headache and 3) Opioids for acute pancreatitis. Results 1) In the prevention of post-dural puncture headache, epidural morphine, intravenous cosyntropin and the intravenous aminophylline, reduce the risk of headache with a NNT of 2,8 (95%CI 1,7-7,9), 3,1 (95%CI 1,9-7,3) and 5,5 (95%CI 3,3-15,9) respectively, particularly in high-risk patients. 2) In the treatment of post-dural puncture headache, intravenous caffeine reduces the persistence of headache and the need for other complementary interventions; NNT of 1,6 (95%CI 1,2-2,7). Oral gabapentin, oral theophylline and intravenous hydrocortisone reduced the intensity of acute pain in 2-3 out of 10. 3) In the treatment of abdominal pain from acute pancreatitis with opioids, subcutaneous morphine and intravenous pentazocine, reduce the need for other measures complementary analgesic; NNT of 2,4 (95%CI 1,7-3,7). Discussion Systematic reviews presented in this thesis have attempted, following a rigorous and systematic methodology, to identify the available research on the topic being discussed and summarize the results of the included studies. One of the main limitations identified in these systematic reviews are the limited number of studies included in each review; 22 trials in 3 reviews. The small number of participants in trials is another limitation; 2043 people in 3 reviews with a median of 55 participants. Poor quality publishing trials limits the risk assessment bias. Heterogeneity between studies difficults the process of synthesizing the results. Conclusions Regarding the pharmacological treatment of pain in the emergency department, new scientific knowledge is available to the medical staff on the benefits and risks of different pharmacological strategies for both entities that present with acute pain; the post-dural puncture headache and acute pancreatitis. ·The epidural morphine, intravenous cosyntropin and intravenous aminophylline reduce the risk of post-dural puncture headache, especially in high-risk patients. ·Intravenous caffeine reduces the persistence of post-dural puncture headache and the need for other complementary interventions. Oral gabapentin, oral theophylline and intravenous hydrocortisone reduced the intensity of acute pain. ·Subcutaneous morphine and intravenous pentazocine, reduce the need for other complementary analgesic in the treatment of abdominal pain from acute pancreatitis. ·It is recommended that researchers in future trials use a clinically relevant outcomes and standardized definitions that allow synthesis of results in future reviews. ·It is recommended that future researchers use a sample size sufficient to respond to the hypotheses. ·It is recommended to all researchers to follow the CONSORT statement to improve the quality of publication of clinical trials ·The review authors are encouraged to use the GRADE system in order to classify the quality of the evidence and to develop recommendations with more rigor.