Predictores clínicos y hemodinámicos de respuesta al tratamiento trombolítico endovenoso en pacientes con ictus isquémico agudo

Abstract

INTRODUCCIÓN: El ictus es una enfermedad con una elevada morbimortalidad, siendo en España la primera causa de mortalidad en la mujer y la segunda en el hombre, además de ser la primera causa médica de discapacidad permanente en la edad adulta, y la segunda de demencia. El ictus isquémico representa el 80-85% de los ictus. Actualmente, el único tratamiento aprobado es la trombolisis intravenosa. Predecir el pronóstico y evolución de los pacientes en la fase aguda del ictus resulta complicado, dadas las numerosas variables que intervienen tanto previas al tratamiento como durante y tras el mismo. La detección precoz de aquellos pacientes con menos probabilidades de respuesta favorable al rt- PA endovenoso podría permitir una estratificación precoz del paciente y el establecimiento temprano de medidas más agresivas que pudieran ayudar a una mejor evolución. OBJETIVOS: 1) Investigar el impacto del tiempo-a-tratamiento trombolítico endovenoso sobre el pronóstico funcional en función de la gravedad inicial del ictus. 2) Evaluar el impacto del tiempo-a-tratamiento sobre la probabilidad de recanalización en pacientes con ictus isquémico agudo y oclusión arterial. METODOLOGÍA: Realizamos un análisis retrospectivo de una cohorte prospectiva y consecutiva de pacientes que consultaron por ictus isquémico agudo y recibieron tratamiento con rt- PA endovenoso. Los pacientes fueron categorizados en el primer trabajo en función de la gravedad inicial del ictus en ictus minor (NIHSS ≤8), ictus moderado (NIHSS 9-15) e ictus severo (NIHSS ≥16) y en el segundo según la localización de la oclusión en proximales y distales. En ambos se evaluó el impacto del tiempo sobre la variable clínica independencia funcional en el primer trabajo y sobre la variable hemodinámica recanalización en el segundo. RESULTADOS: 1) Emergieron como predictores independientes de buen pronóstico funcional en el análisis multivariante la edad menor (OR 0,95; IC 95% 0,93-0,96; p <0,001) y la ausencia de oclusión proximal (OR 0,18; IC 95% 0,121-0,273; p <0,001). Tras el análisis por subgrupos de gravedad de ictus encontramos que emergieron como predictores clínicos de buen pronóstico funcional la ausencia de antecedentes de ictus (OR 0,16; IC 95% 0,039-0,65; p <0,010) en los pacientes con ictus minor, en el grupo de pacientes con ictus moderado el tiempo-a-tratamiento durante los 120 minutos desde el inicio de los síntomas (OR 2,70; IC 95% 1,14-6,38; p <0,024), y en los pacientes con ictus severo una buena situación sociofuncional previa (OR 0,42; IC 95% 0,21-0,82; p <0,011), definida por el mRS basal. 2) Además el tiempo-a-tratamiento ≤ 270 minutos predecía de forma independiente la recanalización (OR 0,995; IC 95% 0,99-0,999; p <0,030). En el estudio multivariante observamos que, en línea con estudios previos, mayor edad, mayor puntuación NIHSS basal y el sexo femenino emergieron como predictores independientes de ausencia de recanalización. Tras el análisis multivariante por subgrupos de localización de la oclusión, encontramos que los predictores clínicos independientes de mayor probabilidad de recanalización fueron la edad menor (OR 0,975; 95% IC 0,952-0,999; p <0,039) y la baja puntuación en la NIHSS basal (OR 0,921; 95% IC 0,855-0,993; p <0,033) en los pacientes con oclusión proximal y en los pacientes con oclusión distal solo el sexo masculino emergió como predictor independiente (OR 0,416; 95% IC 0,195-0,887; p <0,023). CONCLUSIONES: 1) El impacto del tiempo-a-tratamiento en la evolución clínica del ictus tras el tratamiento endovenoso con rt- PA varía en función de la gravedad inicial del ictus. Sólo en pacientes con ictus moderado el mayor tiempo-a-tratamiento implica un peor pronóstico funcional. 2) El efecto del rt- PA sobre la probabilidad de recanalización disminuye progresivamente con el tiempo. El tiempo-a-tratamiento ≥270 minutos, se asocia de forma independiente con menor probabilidad de recanalización.

BACKGROUND: Stroke is a disease with high morbidity and mortality. In Spain, it is one of the leading causes of death (first one in women and second one in men). Furthermore, it constitutes the first medical cause of permanent disability in adulthood, and the second cause of dementia. Ischemic stroke accounts for 80-85% of strokes. Currently, the only approved treatment is intravenous thrombolysis. Predicting the prognosis and outcome of patients in the acute phase of stroke is difficult, because of the many variables involved before, during and after treatment. Early detection of less-likely responder patients to intravenous rt-PA could allow early patient stratification and establishment of more aggressive therapies that may improve outcomes. OBJECTIVES: 1) To investigate the impact of time-to-treatment according to stroke severity on functional outcome in patients with acute ischemic stroke treated with rt- PA. 2) To assess the impact of time-to-treatment on rt- PA related recanalization in patients with acute ischemic stroke and arterial occlusion. METHODS: We performed a retrospective analysis of a prospective and consecutive cohort of patients presenting with acute ischemic stroke and treated with intravenous rt-PA. Patients were categorized depending on the initial stroke severity in minor stroke (NIHSS ≤ 8), moderate (NIHSS 9-15) and severe stroke (NIHSS ≥ 16) in the first study. In the second study, classification was done according to location of the intracranial occlusion in proximal and distal occlusions. In both studies, the impact of time-to-treatment was evaluated. In the first study, the main clinical variable was functional independency and the hemodynamic variable recanalization was evaluated in the second one. RESULTS: 1) The variables emerged as independent predictors of functional outcome in the multivariate analysis were younger age (OR 0.95, 95% CI 0.93-0.96, p <0.001) and the absence of proximal occlusion (OR 0.18 95% CI 0.121 to 0.273, P <0.001). After the stroke severity subgroup analysis, , no history of stroke (OR 0.16, 95% CI 0.039 to 0.65, p <0.010) in patients with minor stroke, time-to-treatment ≤120 minutes from symptoms onset (OR 2.70, 95% CI 1.14 to 6.38, p <0.024) in moderate strokes and good previous sociofuncional status (OR 0.42, 95% CI 0.21 to 0.82, P <0.011), defined by baseline mRS in patients with severe stroke emerged as independent predictors of good functional outcome.. 2) Time-to-treatment ≤ 270 minutes independently predicted recanalization (OR 0.995, 95% CI 0.99 to 0.999, p <0.030) in the multivariate analysis. Moreover, older age, higher baseline NIHSS score and female gender emerged as independent predictors of no recanalization in line with previous studies. After the multivariate analysis of the location occlusion subgroups, we found that independent clinical predictors of increased likelihood of recanalization were age (OR 0.975, 95% CI 0.952 to 0.999, p <0.039) and low baseline NIHSS score (OR 0.921, 95% CI 0.855 to 0.993, P <0.033) in patients with proximal occlusion. In patients with distal occlusion, only male gender emerged as an independent predictor (OR 0.416, 95% CI 0.195 to 0.887, p <0.023) of recanalization. CONCLUSIONS: 1) The impact of time-to-treatment on the clinical outcome of stroke after intravenous rt-PA treatment varies depending on the initial stroke severity. Only in patients with moderate stroke longer time-to-treatment associates worse prognosis. 2) The effect of rt-PA on the likelihood of recanalization gradually decreases with time. Time-to-treatment longer than 270 min was independently associated with lower likelihood of recanalization.