Utilidad de los antagonistas de los receptores de la endotelina para la prevención primaria de hipertensión pulmonar en pacientes afectos de esclerosis sistémica

Abstract

La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad autoinmune en la que el daño de la microcirculación es fundamental para la aparición de la enfermedad. Las complicaciones vasculares en la ES tienen una patogenia similar y son muy relevantes dentro de la enfermedad. Por ejemplo, las úlceras digitales (UDs) son una complicación frecuente en ES y la hipertensión arterial pulmonar (HAP) una de las principales causas de mortalidad. Se ha demostrado que el uso de los fármacos antagonistas receptores de la endotelina (ARE) es útil para el tratamiento de la HAP asociada a ES, así como para prevenir nuevos episodios de UD en pacientes con la enfermedad. Sin embargo, se desconoce si los ARE podrían ser útiles para prevenir la HAP. Objetivo: El objetivo de nuestro estudio es determinar si los ARE pueden ser útiles para la prevención de HAP asociada a ES, así como ver si existen diferencias en los resultados de ecocardiografía o en las pruebas de función respiratoria de los enfermos tratados o no con ARE. Material y Métodos: Estudio multicéntrico retrospectivo con diseño caso-control realizado con 237 pacientes con ES y UD. Se analizaron los datos durante el seguimiento de los pacientes tratados o no tratados con Bosentan (BOS) para la prevención secundaria de UD. Se definió la aparición de hipertensión pulmonar (HP) mediante la determinación ecocardiográfica de una presión arterial sistólica (PAPs) > 40mmHg durante el seguimiento. De todos los pacientes se recogieron variables demográficas, género, subtipo de la ES, manifestaciones clínicas de la enfermedad, datos de autoinmunidad, hallazgos de la capilaroscopia periungueal y los datos ecocardiográficos y de pruebas de función pulmonar realizados durante el seguimiento de los pacientes. Se consideró significancia estadística a aquellos valores de p < 0,05. Resultados: Quince pacientes presentaban cifras de PAPs por ecocardiografía > 40mmHg, y se excluyeron del análisis. De los 222 pacientes restantes la mayor parte eran mujeres (91%) con una edad media de 63,9±19,6 años. La primera manifestación de la enfermedad ocurrió a los 40,7±17,9 años, siendo el fenómeno de Raynaud la manifestación inicial más frecuente (85,6%). La presencia de UD fue constante en todos los enfermos. 59 pacientes (26,6%) fueron tratados con BOS. La dosis más habitual de BOS fue de 250mg diarios (60%) y se administró el tratamiento una mediana de 34 meses. Se registró sospecha de HP por ECO en el 21% de los pacientes. El 13,8% de pacientes en tratamiento con BOS presentaron hipertensión pulmonar, frente el 23,7% de los pacientes sin tratamiento (OR = 0,52; IC95% = 0,22 a 1,19; p>0,05). Al realizar el modelo de regresión estadística ajustado por los diferentes factores de confusión los pacientes no tratados con BOS presentaron 3,9 veces más hipertensión pulmonar que los pacientes tratados (OR 3,913; IC95%:1,322-11,58; p<0,02). Al analizar los resultados de las pruebas complementarias los pacientes con BOS no presentaron caída del porcentaje esperado de la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) respecto a los valores al inicio del seguimiento (61,8±14% vs 57,3±20,1%; p: 0,89). Esto fue estadísticamente diferente (p<0,04) al comparar con los pacientes no tratados con BOS que presentaron una disminución de los niveles del porcentaje esperado de DLCO a final del seguimiento (65,5±20,2 vs 60,5±19,9; p<0,01). Conclusiones: Nuestro trabajo retrospectivo parece demostrar que aquellos enfermos tratados con BOS para la prevención de UD presentan un riesgo menor de desarrollar HP a lo largo de la enfermedad, así como la estabilización de los valores de DLCO. Estos datos apoyan la realización de un ensayo clínico prospectivo para estudiar el efecto de los ARE en la prevención de HAP en pacientes con ES.

Systemic sclerosis (SSc) is a systemic autoimmune disease in which the damage of microcirculation is critical to develop the disease. In SSc, vascular complications have very similar pathogenic findings, which are relevant in the disease. For example, digital ulcers (DU) are a frequent complication in SSc patients and pulmonary arterial hypertension (PAH) is one of the leading causes of death. The use of endothelin receptor antagonists (ERAs) has been shown to be useful for the treatment of PAH related to SSc, and to prevent new episodes of DU in patients with the disease. However, it is not known if ERAs are useful for the prevention of PAH. Objective: The aim of our study is to determine if ERAs are useful to prevent PAH in SSc patients. Furthermore, we aim to determine if there are any differences in echocardiographic or pulmonary function tests for patients treated with or without ERAs. Methods: This was a retrospective, multicentre case-control study with 237 SSc patients with DU. Data were analysed during follow-up for patients treated or not treated with Bosentan (BOS) to prevent DU. The occurrence of pulmonary hypertension (PH) was defined by an echocardiogram (ECO) exhibiting systolic pulmonary arterial pressure (sPAP) > 40 mmHg at any stage of the follow up. For all patients, demographic variables, gender, SSc subtype, clinical involvement, autoimmunity data, capillaroscopy findings and different echocardiographic and pulmonary function test data, performed from baseline to follow-up were collected. Statistical significance was denoted by p values less than 0.05 Results: Fifteen patients had ECO values of sPAP> 40mmHg and were excluded from the analyses. Of the remaining 222 patients the majority were women (91%) with a mean age (±SD) of 63.9 (±19.6) years. The first manifestation of the disease occurred at 40.7 (±17.9) years, while Raynaud's phenomenon was the most frequent initial finding (85.6%). Fifty-nine patients (26.6%) were treated with BOS. The most common dose was 250mg daily (60%) and BOS was taken for a median of 34 months. In 21% of patients, PH was suspected due to ECO findings. During the follow up 13.8% of patients treated with BOS presented with PH, in comparison to 23.7% of untreated patients (OR 0.52, 95% CI: 0.22-1.19; p = 0.13). Adjusted regression analyses showed patients not treated with BOS were 3.9 times more likely to develop PH during follow-up (OR 3.913, CI95%:1.32-11.58; p < 0.02). Analysis of the tools of patient evaluation showed that the percentage of diffusing capacity for carbon monoxide (DLCO) in BOS-treated patients did not significantly decrease from baseline to the end of follow-up (61.8±14% vs 57±20.1%, p=0.89). This was statistically significant (p < 0.04) when compared to BOS-untreated patients who showed a significant decrease in the percentage of DLCO at the end of follow-up (65.5±20.2% vs 60.5±19.9%; p < 0.01). Conclusions: Our retrospective study shows that those patients treated with BOS to prevent UD have a lower risk to develop PH during the disease as well as stabilization of DLCO percentages. Our results support the need for a prospective, randomized, clinical trial to study the effect of ERA in prevention of PAH in SSc patients.