Dificultades en el manejo de la leishmaniosis visceral en pacientes infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Abstract

El manejo de la leishmaniosis visceral sigue siendo un desafío sobre todo en los casos de coinfección con el VIH. El principal reto aparece una vez el paciente ha sido diagnosticado y tratado por primera vez de leishmaniosis visceral. La evolución natural de la enfermedad en estos pacientes, va a estar determinada por las recidivas clínicas en mayor o menor medida. La escasez de trabajos y por tanto de evidencia científica deja desamparados a los clínicos que han de hacer frente a esta realidad. El TARGA únicamente va a espaciar los periodos entre recidiva y recidiva, ya que no será hasta que el paciente adquiera una inmunidad protectora suficiente y mantenida (que se ha establecido en 200 linfocitos CD4/mL mantenidos durante un mínimo de 6 meses) que puede estar en riesgo de desarrollar un nuevo episodio. Por ese motivo parece razonable que hasta que no se alcance ese umbral los pacientes van a necesitar en primer lugar, la instauración de una quimioprofilaxis secundaria seguido de un estrecho seguimiento para así poder detectar los futuros nuevos episodios. En nuestro medio, los medicamentos que tenemos disponibles con esta indicación son la Amfotericina B Liposomal y las sales de antimonio, en concreto el Antimoniato de meglumina. Estos medicamentos son diferentes tanto en mecanismo de acción, perfil de seguridad y sobre todo precio. No existen datos sobre la efectividad de Amfotericina B Liposomal como quimioprofilaxis secundaria para prevenir nuevos episodios de LV. Los argumentos para la elección de cualquiera de ellos se basan en experiencias marginales y comentarios de expertos. Por otra parte, el seguimiento de los pacientes y por tanto el diagnóstico de las nuevas recidivas se basa actualmente en la repetición de los procedimientos diagnósticos utilizados en el diagnóstico inicial (aspirado de médula ósea, cultivo de tejidos o diagnóstico histológico de biopsias). Estos métodos son cruentos, molestos para el paciente y no exentos de complicaciones. Desafortunadamente, técnicas menos invasivas como la serología no han demostrado su utilidad en este contexto. Incorporar técnicas de biología molecular como lo es la PCR ha demostrado ser muy útil en el diagnóstico inicial de estos pacientes. El problema surge al interpretar los resultados en pacientes que habitan en zonas endémicas del parásito, dónde la población general está naturalmente expuesta a través de la picadura del phlebotomo. Conocer la cinética del parásito y por tanto una cuantificación del mismo una vez tratado el paciente, sería de gran utilidad para hacer un enfoque adecuado de su seguimiento.

The management of visceral leishmaniasis remains a challenge especially in cases of co-infection with HIV. The main challenge appears once the patient has been diagnosed of visceral leishmaniasis and treated for the first time. The natural history of the disease in these patients will be determined by clinical relapses greater or lesser extent. The scarcity of clinical trials and therefore an adequate level of evidence left clinicians helpless, when they have to face this reality. The TARGA only will space the periods between relapse and recurrence, and it will not be until the patient acquires a sustained sufficient protective immunity (which is set to 200 lymphocytes CD4 / mL maintained for at least 6 months) which may be at risk of developing a new episode. Therefore, it seems reasonable that until that threshold is reached patients will need first, the establishment of a secondary chemoprophylaxis followed by a closed monitor in order to identify future new episodes.

In our environment, we have available drugs for this indication are Liposomal Amphotericin B and antimony salts (meglumine antimoniate). These drugs are different in mechanism of action, safety profile and especially price. There are no data on the effectiveness of Liposomal Amphotericin B as secondary chemoprophylaxis to prevent new episodes of LV. The arguments for choosing any of them are based on marginal experiences and opinions of experts.

Moreover, monitoring of patients and therefore the diagnosis of new relapses is currently based on the repetition of diagnostic procedures used in the initial diagnosis (bone marrow aspirate, tissue culture or histologic diagnosis of biopsies). These methods are invasive, uncomfortable for the patient and not without complications. Unfortunately, less invasive techniques such as serology have not proven useful in this context. Incorporating molecular biology techniques such as the PCR has been proved to be very useful in the initial diagnosis of these patients. The problem arises when interpreting results in patients living in endemic areas of the parasite, where the general population is naturally exposed through the bite of phlebotomus. To understand the kinetics of the parasite and therefore a quantification of that once treated the patient, it would be useful to make a suitable approach monitoring.