Enfermedad mínima residual medida mediante citometría de flujo multiparamétrica en niños con leucemia linfoblástica aguda sometidos a trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos

Abstract

El trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (alo-TPH) logra mejor supervivencia que la quimioterapia en los niños con leucemia linfoblástica aguda (LLA) de alto riesgo. El principal obstáculo para el éxito del trasplante es la recaída y la remisión completa morfológica pre-trasplante es el factor pronóstico principal para la supervivencia libre de recaída (SLR). La presencia de enfermedad mínima residual (EMR) en médula ósea previa al trasplante, medida mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha demostrado ser un factor independiente de menor SLR en niños con LLA. La citometría de flujo multiparamétrica (CFM) es una técnica ampliamente utilizada para detectar inmunofenotipos anómalos en el estudio de diagnóstico inicial de la LLA así como para su monitorización a lo largo del tratamiento. En varios estudios se comparan las técnicas de PCR y CFM concluyendo que ambas son complementarias. El objetivo de esta tesis es determinar si existe relación entre la presencia de EMR medida mediante CFM previa a un alo-TPH en niños con LLA y los resultados post-trasplante; se estudiaran también, otros factores pre y postrasplante asociados a recaída y mortalidad. La EMR fue cuantificada mediante CFM previamente a un alo-trasplante en 80 niños con LLA (rango: 6 meses-19 años). De acuerdo con el nivel de EMR detectado, los pacientes se dividieron en 2 grupos: el grupo EMR-positiva (n= 25) con presencia de blastos igual o mayor de 0,01% respecto a la población total de células y el grupo EMR-negativa (n=55) con menor de 0,01% de blastos. La SLR en el grupo completo a los 3 años postrasplante fue del 72% siendo la supervivencia global (SG) del 51%. La SLR en el grupo con EMR positiva fue del 50% comparada con el 80 % del grupo EMR negativa (Log Rank 9,5; p=0,002). La SG global en el grupo de EMR positiva fue del 30% comparada con el 59% del grupo EMR positiva (Log Rank 6,5; p=0,01). La presencia de EMR pretrasplante medida mediante CFM identificó a un grupo de pacientes con 5,5 veces mayor riesgo de recaer y 3,4 veces de fallecer, confirmándose la importancia de su presencia previa al trasplante así como la validez de la prueba para su identificación. El análisis bivariado realizado mostró que el uso de radioterapia y la presencia de EICH aguda postrasplante fueron factores protectores de recaída, y en el caso de la EICH aguda, también de mortalidad. La SLR a los 3 años postrasplante en los que no presentaron EICHa fue del 36%, en los de grado I-II del 79% y III-IV del 81%. La SG a los 3 años postrasplante en los que no presentaron EICHa fue del 23 %, en los de grado I-II del 56 % y III-IV del 57%. Al estratificar por EMR se observa, que la presencia de EICH agudo favorece más a los pacientes con EMR positiva pre-trasplante. En relación con los estudios de seguimiento postrasplante, se objetivó que los pacientes que presentaron EMR positiva medida mediante CFM recayeron más que en los que se mantuvo negativa, 88% vs 17%. En este trabajo los estudios de quimerismo postrasplante no ofrecieron datos con valor clínico en relación a la recaída. Se requieren más estudios para definir nuevos protocolos para el subgrupo de pacientes que presentan EMR positiva previa al trasplante. También, se deberá investigar en la valoración de la EMR y quimerismo postrasplante como factores pronóstico de recaída y qué actitud tomar ante sus resultados.

Outcomes with allogeneic haematopoietic stem cell transplantation (allo-HST) are better than with chemotherapy in children with high-risk acute lymphoblastic leukaemia (ALL). The main drawback to successful transplant is relapse. The major prognostic factor for long-term relapse-free survival (RFS) is complete morphological remission prior to transplant. Minimal residual disease (MRD) in bone marrow pre-transplant, measured by polymerase chain reaction (PCR) techniques, has proved to be an independent factor of relapse post-transplant and consequently shorter survival in children with ALL. Multiparametric flow cytometry (MFC) is widely used to detect anomalous immunophenotypes in the diagnostic work-up of ALL and its monitoring throughout treatment. Several studies concluded that PCR and MFC are complementary. This thesis aimed to ascertain whether a relationship exists between MRD prior to allo-HST in children with ALL measured by MFC and outcome, assessed as RFS and overall survival (OS). Furthermore, other pre- and post-transplant factors associated with survival were studied. MRD was quantified by MFC prior to allo-HST in 80 children with ALL (age range: 6 months-19 years). According to the MRD level detected, patients were divided into two groups: MRD- positive (n=25) with blast cells ≥ 0.01% compared with total cell population, and MRD-negative (n=55) with blast cell < 0.01%. RFS at 3 years post-transplant was 72%, with OS 51%. RFS in the MRD-positive group was 50% versus 80% in the MRD-negative group (Log Rank 9.5; p=0.002). OS in the MRD-positive group was 30% versus 59% in the MRD-negative group (Log Rank 6.5; p=0.01). The presence of MRD pre-transplant measured by MFC identified a group of patients with a 5.5- fold greater risk of relapse and 3.4-fold of death, which confirmed the importance of its presence prior to transplant and the validity of the test for its identification. Bivariate analysis showed the use of radiotherapy during conditioning and the presence of acute graft-versus-host disease (aGvHD) post-transplant to be protective factors against relapse and, in the case of aGvHD, also mortality. EFS at 3 years post-transplant was 36% in patients without aGvHD, 79% in those with grades I to II and 81% in those with III to IV. OS at 3 years post-transplant was 23% in patients without aGvHD, 56 % in those with grades I to II and 57 % in those with III to IV. When patients were stratified by MRD, aGvHD favored more those with positive MRD pre-transplant. Regarding post-transplant follow-up studies, patients with positive MRD measured by MFC relapsed less than those who remained negative: 87% versus 17%. This work did not show that chimerism studies post-transplant offered relapse-related data of clinical value. Further studies are required to define new protocols for the subgroup of patients with MRD positive prior allo-HST. Furthermore, MRD and chimerism post-transplant should be assessed as prognostic factors of relapse and their interpretation used as a basis for follow-up.