Tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva alta por ruptura de várices de esófago y estómago

Abstract

Antecedentes: La hemorragia digestiva alta por ruptura de várices esófago gástricas es una de las emergencias más dramáticas de la medicina, y presenta un riesgo vital importante para los pacientes que la presentan. Dentro del espectro de tratamientos para la emergencia, los procedimientos endoscópicos son los más efectivos. La esclerosis endoscópica con diversos compuestos derivados del alcohol, está siendo reemplazada por la ligadura endoscópica en las várices esofágicas y la esclerosis con cianoacrilato parece presentar ventajas sobre otros tratamientos en las várices gástricas. La evidencia de las es aún controversial. Las guías clínicas que tratan el tema de hemorragia variceal, recomiendan ambos indistintamente o con inconsistencias en los grados de evidencia. Este trabajo de tesis pretende contribuir a aclarar el rol específico de la ligadura endoscópica de las várices esofágicas y de la inyección por cianoacrilato en las várices gástricas, además de estudiar la calidad y el contenido de las principales guías clínicas que tratan del tema. Metodología: Se han llevado a cabo tres investigaciones independientes e interrelacionadas: - Un trabajo de campo clínico local (Hospital Regional y Clínica Alemana de Temuco, Chile), comparando la efectividad de la ligadura elástica versus la esclerosis endoscópica con maleato de etanol amina en el tratamiento de várices esofágicas sangrantes, mediante un diseño de cohortes.

- Una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados de la literatura, que comparen la esclerosis endoscópica con cianoacrilato versus la esclerosis endoscópica con compuestos derivados del alcohol y la ligadura endoscópica en várices gástricas sangrantes.

- Una evaluación de las guías de práctica clínica universales dedicadas al tratamiento de la hemorragia por várices de esófago y estómago, con el propósito actual de evaluar su calidad y contenido.

Resultados: Los resultados principales son: - La ligadura endoscópica es superior a la escleroterapia con maleato de etanol amina disminuyendo la mortalidad general, la mortalidad específica por sangrado y la recidiva del sangrado por várices esofágicas (nivel de evidencia 2b, grado de recomendación B).

- El uso de cianoacrilato es superior a la ligadura endoscópica para disminuir la recidiva del sangrado, siendo los otros resultados medidos similares y es superior a los compuestos de alcohol disminuyendo la mortalidad, la recidiva del sangrado y las complicaciones en las várices gástricas. La pobre calidad de la evidencia obliga a tomar estas conclusiones con cautela.

- La calidad general de las guías clínicas en el tratamiento de la hemorragia por várices de esófago y estómago es baja a moderada. Los sistemas de formulación de las recomendaciones son inconsistentes y existen fallas importantes en su implementación. Se presenta un resumen de las recomendaciones específicas.

Conclusión: Los trabajos realizados muestran que el tratamiento endoscópico con ligaduras elásticas de las várices esofágicas presenta ventajas sobre la esclerosis endoscópica con derivados del alcohol, sin aumentar sus riesgos. En las várices gástricas, el tratamiento de esclerosis endoscópica con cianoacrilato presenta ventajas no estadísticamente significativas en la mayor parte de los posibles resultados comparado con la esclerosis endoscópica con derivados del alcohol, y una disminución estadísticamente significativa del re-sangrado comparado con la ligadura elástica. Todos estos resultados deben, sin embargo, tomarse con cautela, dadas las limitaciones importantes en la calidad de la evidencia obtenida. La revisión sistemática realizada es una contribución efectiva para la toma de decisiones, y será de importancia en sugerir modificaciones a las guías de práctica clínica sobre el tema. Estas guías a su vez, han sido analizadas tanto en su calidad como en sus contenidos.

Background: Upper digestive bleeding due to the rupture of esophago-gastric varices is one of the most dramatic emergencies in medicine, and despite all the advances in its prevention and treatment, it is still life threatening for the patients who present it. In terms of the treatment range, endoscopic procedures are most effective to deal with the emergency. The traditional methods of endoscopic sclerotherapy with various alcohol-based compounds are being replaced by endoscopic band ligation for oesophageal varices, and by endoscopic sclerotherapy with cyanoacrylate and band ligation for gastric varices. The evidence is still controversial, and to date there is no agreement regarding the best treatment. This translates into clinical practice guidelines (CPGs) that deal with the subject of variceal bleeding; the methods are recommended indistinctly, or with inconsistencies in the levels of evidence. The aim of this thesis is to contribute in clarifying the specific role of endoscopic ligation for oesophageal varices and cyanoacrylate injection for gastric varices and to study the quality and contents of the main clinical guidelines dealing with this emergency. Methodology: Three independent and interrelated investigations have been carried out: - A clinical field study (Regional Hospital and Clínica Alemana of Temuco, Chile) comparing the efficacy of the endoscopy band ligation versus traditional endoscopic sclerotherapy with ethanolamine maleate on oesophageal varices using a cohort design.

- A Cochrane systematic literature review, comparing endoscopic sclerotherapy with cyanoacrylate versus sclerotherapy with alcohol-based compounds and endoscopic band ligation in gastric variceal bleeding.

- An assessment on the CPG’s found in the literature dedicated to the treatment of bleeding of esophago-gastric varices, with the aim to identify and assess the quality and contents of the main CPG’s. Results: The corresponding studies have had the following main outcomes: - The comparison of the treatment cohorts of endoscopic ligation versus endoscopic sclerotherapy with ethanolamine showed a superiority of the first, with an effective decrease in mortality and re-bleeding. Due to the type of design the grade of recommendation is B, and the level of evidence is 2b.

- The systematic review of sclerotherapy with cyanoacrylate versus band ligation shows a decrease in re-bleeding being the others results similar, and suggest superiority of cyanoacrylate increasing the control of active bleeding, decreasing re-bleeding and mortality due to bleeding and complications when compared with the sclerotherapy with alcohol compounds. However, the quality of the evidence is poor and caution must be applied in this results. Further research is needed.

- The CPGs that deal with the subject of treating bleeding due to esophago-gastric varices shows a poor to moderate overall quality with an improvement in the most recent documents. Recommendations are inconsistent. A summary of the specific recommendation is presented.

Conclusion: The studies performed demonstrate that endoscopic treatment with band ligation of oesophageal varices presents advantages over endoscopic sclerotherapy with alcohol derivates. For gastric varices, endoscopic sclerotherapy with cyanoacrylate presents statistically significant decrease in re-bleeding compared with band ligation, and superiority in the main outcomes compared with endoscopic sclerotherapy with alcohol compounds. However, caution must be applied due to high risk of bias and imprecision. The systematic review contributes to decision-making, and will be of importance in preparing modifications to the CPGs on the subject. The main GPGs have been assessed in quality and contents and these results published.