Ventilación no invasiva en la atención prehospitalaria urgente de pacientes disneicos

Abstract

INTRODUCCIÓN: La disnea es un motivo frecuente de alerta de los servicios de emergencias prehospitalarios (SEP). En los pacientes con mayor gravedad puede ser necesaria la intubación y la ventilación mecánica invasiva, procedimientos con elevado número de complicaciones. La ventilación no invasiva (VMNI) ha demostrado su utilidad en reducir el número de intubaciones y la mortalidad de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, especialmente aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) agudizada o con edema agudo de pulmón (EAP). El beneficio de esta técnica aplicada en el medio prehospitalario en los pacientes con disnea no ha sido estudiada. OBJETIVOS: El objetivo principal del estudio fue determinar si la aplicación de VMNI en el ámbito prehospitalario en pacientes con disnea mejoraba los signos clínicos y gasométricos de insuficiencia respiratoria a la llegada al hospital. Los secundarios fueron valorar las complicaciones asociadas a la técnica (en tolerancia, carga de trabajo de enfermería y tiempo de asistencia) y estudiar su impacto en el pronóstico de estos enfermos. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio prospectivo randomizado. Se incluyeron pacientes adultos que activaban el SEP de Manresa en los años 2001 y 2002 por disnea de origen no traumático, con frecuencia respiratoria (FR) >28 respiraciones/minuto y/o saturación de oxigeno por pulsioximetría (SpO2 ) < 92% o SpO2<90% a cualquier FR. Todos los pacientes recibieron tratamiento médico estándar y se aleatorizaron a oxigenoterapia convencional (Grupo Control) o VMNI a parámetros fijos (PEEP 7 cm H2O, presión de soporte 12 cmH2O). Se compararon constantes vitales a la llegada al hospital y se realizó gasometría arterial antes de modificar las condiciones de soporte respiratorio del traslado. Se recogieron también datos diagnósticos y evolutivos de los pacientes. RESULTADOS: Se incluyeron 31 pacientes en el grupo control (GC) y 33 en el grupo VMNI, sin diferencias en las constantes, los índices de gravedad y en la sospecha diagnóstica inicial aunque al alta el GC tuvo más pacientes con diagnóstico EAP o EPOC que el grupo VMNI. La asistencia tendió a ser más prolongada en el grupo VMNI (mediana 36 minutos en el GC versus 41 en el grupo VMNI, p= 0,090) . Hubo que retirar la VMNI en dos casos por intolerancia. No se produjeron intubaciones durante la asistencia La aplicación de VMNI produjo una mejoría significativa fisiológica y gasométrica . El grupo VMNI llegó menos taquipneico (descenso medio de la FR 4,5 resp/min en el GC versus 11,9 resp/min el grupo VMNI, p= 0,000), con SpO2 más elevada (mediana 93% versus 95%, p= 0,001), menos acidosis ( pH medio 7,25 versus 7,33, p= 0,023) y menor PaCO2 (mediana 48 versus 40,6 mmHg, p= 0,028). Estas diferencias se mantuvieron cuando se analizaron únicamente los pacientes con EPOC y EAP. Hubo más pacientes fallecidos en el grupo VMNI que en el GC (21,2% versus 3,2%, χ2 p=0,054) y más pacientes con orden de limitación del esfuerzo terapéutico (0 casos versus 18,2% de casos, χ2 p=0,025), siendo la mortalidad entre grupos similar cuando se analizaron únicamente los pacientes con EAP y/o EPOC (mortalidad GC 3,2% vs 8,7% en el grupo VMNI, χ2 0,569). Hubo un aumento de la carga de trabajo atribuida a cuidados respiratorios, aunque no se evidenció una mayor necesidad de soporte psicológico con la VMNI. CONCLUSIONES: La aplicación de VMNI durante la asistencia prehospitalaria de pacientes con disnea mejora las condiciones clínicas y gasométricas de llegada de los pacientes, aunque en nuestro estudio ello no se traduce en un mejor pronóstico. Su uso aumenta la carga de trabajo del esquipo, a expensas de una mayor dedicación a los cuidados respiratorios, y puede retrasar la llegada de los pacientes al hospital.

INTRODUCTION: Dyspnoea is a frequent trigger for activation the pre-hospital emergency teams (PET). Patients with severe respiratory distress may require intubation and invasive mechanical ventilation. Both techniques may be harmful and can lead to large number of complications, especially in the pre-hospital setting. Non-invasive ventilation (NIV) has proved to be useful in decreasing intubations and mortality in patients with acute respiratory failure, in particular those with acute cardiogenic pulmonary edema (ACPE) or chronic obstructive pulmonary disease (COPD). However, the usefulness of NIV in the pre-hospital setting has not been studied. OBJECTIVES: The primary aim of the study was to determine whether the application of NIV in patients who complain of dyspnoea in the pre-hospital setting results in clinical and gasometrical improvement at hospital arrival. Secondary objectives were to assess the complications of the technique in terms of tolerance, team workload and the impact in the duration of transport. METHODS: We performed a prospective randomized controlled trial including adult patients attended by the PET in Manresa (Spain) during 2001 and 2002, who complained dyspnoea. Inclusion criteria were non-traumatic origin, respiratory rate (RR) > 28 breaths/minute and/or oxygen saturation by pulseoximetry (SpO2) < 92% or SpO2 <90% at any RR. Patients were randomized, in addition to standard medical treatment, to conventional oxygen therapy (Control Group) or NIV with fixed pre-set parameters (PEEP 7 cmH2O, pressure support 12 cmH2O). Vital signs and blood gas analyses were recorded upon hospital arrival, before introducing any therapeutical change. Diagnostic accuracy and outcomes were also analysed. RESULTS: 31 patients were assigned to control group (CG) and 33 to NIV. At inclusion vital signs, severity scores and presumptive diagnoses were similar between groups. However, after diagnostic reassessment at discharge, more patients with ACPE or COPD were allocated in the CG. The assistance time was similar between groups (median 36 minutes in the CG and 41 in the NIV group). Two patients did not tolerate NIV. No patient needed intubation during the pre-hospital assistance. NIV application was associated with greater physiological and gasometrical improvement. NIV group had significantly greater RR change (mean improvement or RR 4,5 b/min in the CG and 11,9 b/min in the NIV group, p= 0,000) higher SpO2 (median 93% vs. 95%, p= 0,001), higher pH (mean 7,25 vs. 7,33, p= 0,023) and lower PaCO2 (median 48 vs. 40,6 mmHg p= 0,028). These differences remained when the analysis was restricted to patients with final diagnosis COPD or ACPE. NIV group tended to have higher mortality (21,2% versus 3,2%, χ2 p=0,054). Nevertheless, more patients had do not resuscitate orders in this group (0 patients versus 18,2% , χ2 p=0,025) and the non-homogeneous distribution of patients with diagnostic of COPD and APE could determine these results. When the analysis was restricted to the patients with these diagnoses there were no differences in mortality (CG 3,2% vs. NIV 8,7%, χ2 p=0,569). The team workload was slightly greater in the NIV group, mainly due to respiratory care, as well as the transport time ( median 36 min in the CG versus 41 in NIV group, p= 0,090). CONCLUSIONS: The use of pre-hospital NIV in patients with dyspnoea improves clinical and gasometrical conditions at hospital arrival, but this improvement does not translate into a better prognosis of these patients. Prehospital NIV increases nursing workload and may extend the time of transport.