Análisis y generación de evidencias en reproducción médicamente asistida

Abstract

Antecedentes: El acceso a la mejor evidencia científica de reproducción medicamente asistida (RMA) en la práctica clínica es fundamental, ya que la RMA es responsable del 0,2 al 4,3% de nacimientos por año en el mundo, y existe un uso de terminologías y elección de procedimientos controvertidos en este campo. Objetivo: Analizar y generar evidencias sobre diversos aspectos fundamentales de la reproducción medicamente asistida. Métodos: Se realizaron tres trabajos de investigación: 1) un estudio de evaluación de la calidad de las guías de practica clínica sobre técnicas de reproducción asistida con el instrumento Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE II); 2) una revisión sistemática Cochrane sobre los vasodilatadores en mujeres sometidas a tratamientos de fertilidad y 3) un estudio caso control de los defectos congénitos en mujeres sometidas a RMA. Además, se llevó a cabo un cuarto estudio de búsqueda manual de ensayos clínicos en revistas españolas de Obstetricia y Ginecología con un análisis de los ensayos de RMA identificados. Resultados: 1) La calidad de las guías de practica clínica publicadas en ingles sobre técnicas de reproducción asistida no fue optima; solo tres de las 14 evaluadas fueron recomendables para su uso. Las calificaciones obtenidas en cada dominio del instrumento AGREE II oscilaron entre el 37% y 80%. El acuerdo entre los revisores fue catalogado como muy bueno. 2). La revisión sistemática sobre los vasodilatadores incluyo 10 ensayos clínicos con un total de 797 mujeres. La mayoría de los estudios fueron considerados como de riesgo de sesgo incierto. Evidencias de baja calidad demostraron un incremento de la tasa de embarazo Clínico, pero no se disponía de suficientes para evaluar ni la tasa de recién nacidos vivos ni la incidencia de efectos secundarios de los vasodilatadores. 3) El estudio caso control revelo un aumento de los defectos congénitos en mujeres sometidas a RMA. En el análisis estratificado se observó que las técnicas de reproducción asistida estaban asociadas a defectos congénitos de diferentes órganos y sistemas; por otra parte, la inseminación lo está solamente al incremento de los defectos del aparato genitourinario, y la inducción de la ovulación únicamente a los de la pared y del aparato gastrointestinal. 4) En la búsqueda manual se encontraron 235 ensayos clínicos publicados, de los cuales 29 (12.34%) trataban de la RMA. En estos últimos el riesgo de sesgo era predominantemente alto. Conclusiones: Existen diferentes intervenciones en RMA, las cuales están parcialmente estandarizadas en guías de practica clínica. En la evaluación de las guías sobre técnicas de reproducción asistida se concluyó que la calidad de estas no era óptima. Entre las intervenciones no estandarizadas se detectaron ensayos clínicos sobre vasodilatadores en mujeres sometidas a RMA, cuya calidad era de moderada a baja. En la revisión sistemática de estos ensayos se hallaron evidencias que sugerían que los vasodilatadores aumentaban la tasa de embarazo clínico, pero no se encontraron suficientes evidencias para evaluar ni la tasa de nacidos vivos ni la de efectos secundarios. En relación con los efectos secundarios derivados de la RMA, se observó un aumento de los defectos congénitos en todos los aparatos o sistemas como resultado del uso de técnicas de reproducción asistida, a excepción de la inseminación y la inducción de la ovulación que elevan los defectos de un solo aparato. La búsqueda manual de ensayos clínicos publicados en revistas españolas de Ginecología y Obstetricia permitió detectar un gran número de evidencias. Se sugiere mejorar la calidad de las guías sobre técnicas de reproducción asistida, desarrollar ensayos clínicos de calidad en este campo y ahondar en la investigación de los defectos congénitos en mujeres sometidas a RMA buscando los factores que subyacen.

Background: Access to the best scientific evidence on the clinical practice of medically assisted reproduction (MAR) is crucial, considering that the RMA accounts for 0.2 to 4.3% of the births per year worldwide and that there is a very varied and controversial use of the terminology and selection procedures within this field. Objective: To analyze and generate evidence on medically assisted reproduction. Methods: Three research projects were conducted: 1) an evaluation study of the quality of the clinical practice guidelines for assisted reproduction techniques with the Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE II); 2) a Cochrane systematic review of clinical trials of vasodilators in women on fertility treatments, and 3) a case control study on birth defects in women undergoing RMA. Additionally, a manual search study on clinical trials in Spanish magazines of Gynecology-Obstetrics and an analysis of the identified clinical trials of RMA were carried through. Results: 1) The quality of the clinical practice guidelines about assisted reproductive technology published in English was not optimal; only three of the 14 evaluated guides were recommended for use. The scores for each domain ranged between 37% and 80%. The agreement between reviewers was very good. 2) The systematic review of vasodilators included 10 clinical trials involving a total of 797 women. Most of the studies were considered of uncertain risk of bias. Low quality evidence showed an increased rate of clinical pregnancy. However, there was insufficient evidence to assess the rate of live births, and the incidence of side effects of vasodilators. 3) The case control study revealed an increment in birth defects in women undergoing RMA. It was found in the stratified analysis that assisted reproduction techniques are associated with birth defects of different organs and systems, whereas insemination and ovulation induction are only associated with an increase in defects of the genitourinary system and the wall and gastrointestinal tract respectively. 4) In a further manual search study a total of 235 trials were identified, 29 of which (12.34%) were about RMA and showed a predominantly high risk of bias. Conclusions: There are different interventions in medically assisted reproduction partially standardized in clinical practice guidelines. The quality of the guidelines for assisted reproduction techniques was not optimal, according to the assessment study carried out; only three of them were rated as "recommendable”. Clinical trials of vasodilators in women undergoing RMA of moderate to low quality were identified in not standardized interventions. The systematic review of these trials showed that there was enough evidence that suggested that vasodilators raised the clinical pregnancy rate, but there was insufficient evidence to assess both the live births or of side effects rate. Regarding the side effects whereas an increase in birth defects of all body organs and systems due to using assisted reproductive techniques was observed, insemination and ovulation induction caused an increase in the defects of only one particular system each. The manual search of clinical trials in Spanish journals about Gynecology and Obstetrics allowed for finding a large number of evidence. However, the number of trials per year was low and those about RMA revealed a high risk of bias. It would therefore be suggested to improve the quality of both the guidelines, and clinical trials and do more research into the underlying causes of birth defects in women subjected to RMA.