Determinación del beneficio ofrecido por la quimioterapia neoadyuvante en el cáncer de ovario avanzado

Abstract

Introducción La heterogeneidad del cáncer de ovario se debe a que engloba diferentes entidades patológicas caracterizadas molecularmente, con comportamiento biológico y pronóstico diferentes. Todas ellas comparten un mismo esquema terapéutico basado en la cirugía de citorreducción primaria, que se consigue en menos del 50% de los casos de estadios avanzados, con alta morbilidad asociada y, por ello, con repercusiones negativas en la supervivencia. La neoadyuvancia aparece como alternativa terapéutica, aunque en la actualidad no existe consenso sobre el beneficio que ofrece en cáncer de ovario avanzado. Objetivos Principal: identificar un subgrupo de pacientes afectas de carcinoma de ovario avanzado (FIGO IIIC/IV) que, por su buena respuesta a la quimioterapia (QMT), puede beneficiarse de un protocolo de Quimioterapia Neoadyuvante (NACT) frente al tratamiento estándar actual (Cirugía de Citorreducción Primaria -PDS-), evaluado en términos de supervivencia global (SG) e intervalo libre de enfermedad (ILE). Secundario: comparar los resultados quirúrgicos obtenidos en el grupo identificado frente a los ofrecidos por la cohorte de tratamiento estándar. Hipótesis Principal: Mediante la respuesta a la quimioterapia identificamos una cohorte de pacientes que, en un protocolo de NACT, demuestra una SG e ILE equivalentes a los de la cohorte de tratamiento estándar. Secundaria: el grupo identificado se beneficia de la NACT, puesto que demuestra una tasa de citorreducción completa (R0) superior y resultados quirúrgicos más favorables (menor extensión y morbilidad quirúrgica, menores requerimientos transfusionales y menor estancia hospitalaria). Material y método Inclusión de pacientes (n=182): todos los casos de adenocarcinoma de ovario FIGO IIIC/IV (con enfermedad peritoneal en abdomen superior >2cm) entre los años 2000- 2008, en función de criterios de inclusión y exclusión estrictos para conseguir una muestra homogénea respecto a tipo de tumor y tratamiento recibido. Constitución de las cohortes: Grupo Control (GC) (n=41, FIGO IV=7%): PDS y QMT adyuvante, cuando se consideró prequirúrgicamente enfermedad resecable con objetivo R0. Grupo Neoadyuvancia (n=141, FIGO IV=26%): NACT seguida de IDS, cuando se consideró no factible cirugía primaria R0. El estudio patológico tras la IDS definió el Grupo Estudio (GE) (n=69): pacientes que demostraron disminución de la carga tumoral (estadio FIGO < IIIC) en abdomen superior con el tratamiento QMT. Metodología: Análisis descriptivo de las variables SG, ILE y resultados quirúrgicos para cada uno de los grupos constituidos. Estudio inferencial entre ambas cohortes. Resultados No hubo diferencias en SG (p=0.762) entre los GC y GE, con 53 y 65 meses de mediana respectivamente. Tampoco hubo diferencias en ILE (p=0.743), con 18 meses de mediana para ambos. La tasa de R0 fue del 80,5% en el GC y del 100% en el GE (p< 0.0001). Se requirió mayor extensión quirúrgica en el 41,5% del GC vs. el 11,6% del GE (p< 0.0001). El 41.5% de las pacientes del GC presentó algún tipo de complicación, frente al 26.1% del GE (p= 0,041). No hubo diferencias en el número de pacientes que requirió algún tipo de transfusión, pero sí en la distribución y requerimientos individuales en función del grupo. La media de estancia hospitalaria fue de 14.7 (20.6) días para el GC y de 8.7 (6.4) días para el GE (p=0.030). En ambos estuvo relacionada con la presencia de complicaciones. Conclusiones La respuesta patológica del tumor a la QMT permite identificar una cohorte de pacientes que, en un protocolo de NACT, demuestran una SG e ILE equivalentes a los de la cohorte de tratamiento estándar. Esta cohorte seleccionada se beneficia de la NACT puesto que demuestra una tasa de R0 superior y resultados quirúrgicos más favorables, con menor necesidad de extensión de la cirugía, menor morbilidad quirúrgica, menores requerimientos transfusionales y disminución de los días de ingreso hospitalario.

Introduction The heterogeneity of ovarian cancer is due to that includes different diseases, molecularly characterized, with different biological behaviour and prognosis. They all share the same therapeutic regimen based on primary debulking surgery, which is achieved by less than 50% of cases of advanced stages, with high morbidity associated and, therefore, with a negative impact on survival. Neoadjuvant chemotherapy appears like a good alternative but currently there is no consensus on the benefit offered in advanced ovarian cancer. Objectives Main: identify a subgroup of patients with advanced ovarian cancer (FIGO IIIC / IV) based on a good response to chemotherapy (CMT), that can benefit from a neoadjuvant chemotherapy scheme (NACT) versus current standard treatment (primary debulking surgery -PDS-), evaluated in terms of overall survival (OS) and disease-free survival (DFS). Secondary: compare surgical results obtained in the identified group against those offered by standard treatment cohort. Hypothesis Main: using the response to chemotherapy we identify a cohort of patients with NACT that demonstrates equivalent OS and DFS to standard treatment cohort Secondary: compared to the standard treatment cohort, the study group benefits from NACT because it shows a higher complete cytoreduction rate (R0) and better surgical outcomes (less need for surgical extension, less surgical morbidity, reduced transfusion requirements and shorter hospital stay). Material and methods Inclusion of patients (n = 182): all cases of FIGO IIIC / IV ovarian cancer (with peritoneal disease in upper abdomen> 2cm) between years 2000-2008, selected according to strict inclusion and exclusion criteria to achieve an homogeneous sample respect tumor type and treatment received. Constitution of cohorts: Control Group (CG) (n=41, FIGO IV=7%): standard treatment (PDS and adjuvant CMT) when complete cytoreductive surgery (R0) was pre-surgically considered available. Neoadjuvant Group (n=141, FIGO IV=26%): NACT followed by IDS when complete cytoreductive surgery (R0) was pre-surgically considered not available. Pathologic findings following IDS defined the Study Group (SG) (n=69): patients that demonstrated lower tumoral burden in upper abdomen (FIGO ≤ IIIB) after NACT treatment. Methodology: descriptive analysis of OS, DFS and surgical outcomes (R0, extensive surgery, morbidity, blood transfusion and hospital stay) for each group. Inferential study between the two defined cohorts. Results No differences in OS were found between GC and SG, with 53 and 65 median moth respectively (p=0.762). Neither differences in DFS were found, with 18 median months for both groups (p=0.743). R0 rate was 80.5% for CG and 100% for SG (p< 0.0001). More extensive surgery was required in 41.5% in GC vs. 11.6% in SG (p<0.0001). For both groups large bowel resection was the most frequent procedure required. This was the only procedure required in CG while two liver resections in SG were required. Overall surgical morbidity was 41.5% in CG vs. 26.1% in SG (p= 0,041). There were no differences in the number of patients requiring any blood transfusion, but distribution and individual requirements were different depending on the group: 70% of CG required transfusion of 4 or more concentrated, compared to 44% of SG. Median hospital stay was 14.7 (20.6) days for CG and 8.7 (6.4) days for SG (p=0.030). In both groups was related to morbidity. Conclusions Pathological tumor response to CMT identifies a cohort of patients in NACT treatment with OS and DFS equivalent to the cohort with standard treatment. These identified cohort with good response to CMT benefits from NACT because it shows a higher R0 rate and more favourable surgical outcomes, with less need of extensive surgery, less surgical morbidity, reduced transfusion requirements and decreased days of hospitalization.