Quality issues in caring for older people: Appropriateness of transition from long-term care facilities to acute hospital care. Potentially inappropriate medication: development of a European list

Abstract

Aquesta tesi doctoral és una tesi per compendi de publicacions que engloba dos aspectes de qualitat de l’atenció a l’ancià. El primer aspecte és l’adequació del trasllat des de centres residencials a hospitals d’aguts. Les persones que viuen en centres residencials sovint presenten diferents graus de comorbiditat, estat cognitiu i funcional i estadis de les patologies. La seva derivació o admissió a urgències o a hospital d’aguts pot ser beneficiosa en algunes ocasions, però en altres ocasions pot representar una discontinuïtat en l’atenció poc favorable. En aquest primer article, els autors van dur a terme una revisió sistemàtica de la literatura per identificar els estudis realitzats internacionalment que han avaluat el concepte d’adequació del trasllat des de centres residencials a hospitals d’aguts. Van identificar vint-i-nou articles, els quals foren heterogenis respecte els seus dissenys, els entorns estudiats, els instruments utilitzats per determinar adequació dels trasllats, i els resultats obtinguts. La proporció d’admissions considerades inadequades varià del 2% al 77%. Entre els estudis, els autors van identificar setze instruments els quals variaren quant als conceptes estudiats, el seu format i la seva administració. L’equip investigador va aïllar els sis aspectes més prominents avaluats pels instruments: diagnòstics mèdics específics, agudesa/severitat dels símptomes, característiques dels residents prèvies al trasllat, desitjos dels residents o de les famílies, existència d’un pla d’atenció, i disponibilitat o requeriment de recursos. Cinc dels instruments avaluaren adequació tenint en compte només un d’aquests aspectes. Únicament sis instruments tingueren en compte quatre o més dels aspectes. Només tres instruments avaluaren els desitjos dels pacients o de les famílies, i sis instruments avaluaren les característiques dels residents prèvies al trasllat. Els autors conclouen que la majoria dels instruments no són globals i no tenen en compte els aspectes individuals dels residents. També conclouen que calen més estudis per desenvolupar un instrument que estigui basat en evidència, i que sigui global i generalitzable a diferents regions o països per tal d’avaluar l’adequació de l’admissió hospitalària dels ancians que viuen en centres residencials. El segon aspecte és la prescripció de medicaments potencialment inadequats (PIM) per a l’ancià. PIM són els medicaments que no s’hauria de prescriure a aquesta població perquè el seu risc de reaccions adverses supera els seus beneficis clínics, particularment quan existeix evidència a favor d’un tractament alternatiu per la mateixa condició més segur o efectiu. Diversos autors han desenvolupat llistes PIM per ajudar a identificar i reduir la prescripció de PIM als seus països. Aquest article descriu la preparació d’una llista PIM que incorpora medicaments dels mercats de set països europeus. En primer lloc, es preparà una llista PIM preliminar a partir de quatre llistes PIM internacionals. A continuació, trenta experts en prescripció geriàtrica d’Estònia, Finlàndia, França, Holanda, Espanya i Suècia participaren ampliant la llista preliminar amb nous medicaments i avaluant l’adequació dels medicaments mitjançant el mètode Delphi en dues voltes. Els experts també suggeriren ajustaments de dosi i alternatives terapèutiques. Finalment, un grup reduït d’experts respongueren un breu qüestionari final per obtenir un acord sobre alguns aspectes. Els experts arribaren al consens de que 282 substàncies químiques o classes de medicaments són considerats PIM pels ancians. Alguns dels PIM es refereixen a una dosi o duració d’ús específiques. Els autors presenten la llista anomenada “European Union (EU)(7)-PIM list” i conclouen que es tracta d’una eina de cribatge que permet la identificació de PIM i comparació de patrons de prescripció entre països europeus, i que també pot ser utilitzada com a guia per a la pràctica clínica. Conclouen també que calen més estudis que investiguin la factibilitat i aplicabilitat de la llista així com els beneficis clínics del seu ús.

This doctoral thesis is a cumulative thesis and covers two quality issues in the care of older people, each of which is approached in an individual article. The first issue is the appropriateness of transferring older people from long-term care facilities to acute hospital care. Residents in long-term care facilities often differ in terms of comorbidity, cognitive and functional status, and stage of disease. Their referral or admission to an emergency department or acute hospital may be beneficial on some occasions, but on others it may represent an unfavourable discontinuity of care. In this first article, the authors performed a systematic review of the literature to identify those international studies that have evaluated the concept of appropriateness of transition from long-term care facilities to hospital care. They identified twenty-nine articles, which were heterogeneous regarding their study designs, the settings investigated, the assessment tools used to determine appropriateness of transition, and the results obtained. The proportion of admissions considered as inappropriate ranged from 2% to 77%. Throughout the studies, the authors identified sixteen different assessment tools, which varied regarding the concepts studied, their format and application. The research team isolated the six most prominent aspects considered by the assessment tools: specific medical diagnoses, acuteness/severity of symptoms, residents’ characteristics prior to admission, residents’ or families’ wishes, existence of a care plan, and availability or requirement of resources. Five tools assessed appropriateness taking only one of these aspects into consideration. Only six tools took four or more aspects into consideration. Only three of the tools assessed residents’ or families’ wishes, and six tools assessed the residents’ characteristics prior to admission. The authors conclude that most assessment tools are not comprehensive and do not take the individual aspects of the residents into account. They also conclude that further research is needed to develop a tool that is evidence-based, comprehensive and generalizable to different regions or countries in order to assess the appropriateness of hospital admissions among long-term care residents. The second issue is the prescription of potentially inappropriate medication (PIM) to older people. PIM are those drugs that should not be prescribed for this population because the risk of adverse events outweighs the clinical benefit, particularly when there is evidence in favour of a safer or more effective alternative therapy for the same condition. Several authors have developed country-specific PIM lists to help identifying and improving prescription in their country. This article describes the development of a PIM list that covers the drug markets of seven European countries. First, a preliminary PIM list was prepared which contained PIM from four international lists. Next, thirty experts on geriatric prescribing from Estonia, Finland, France, the Netherlands, Spain and Sweden participated in the development process by first expanding the preliminary list with further medications, and then assessing the appropriateness of the drugs and suggesting dose adjustments and therapeutic alternatives in a two-round Delphi survey. Finally, a reduced number of experts participated in a last brief survey to agree on last discussion issues. Experts reached the consensus that 282 chemical substances or drug classes are PIM for older people, with some PIM being restricted to a certain dose or duration of use. The authors present the European Union (EU)(7)-PIM list and conclude that this is a screening tool that allows identification and comparison of PIM prescribing patterns for older people across European countries, and that it can also be used as a guide in clinical practice. They conclude also that further research is needed to investigate the feasibility and applicability of the list and the clinical benefits of its application.