Valor pronóstico del análisis funcional del flujo de la sangre mediante resonancia magnética en la disección aórtica

Abstract

La dilatación progresiva de la aorta es la principal causa de mortalidad y cirugía en la fase crónica de la disección aórtica. Para identificar el subgrupo de pacientes con pronóstico más desfavorable es necesario analizar los mecanismos fisiopatológicos, morfológicos y hemocinéticos, que favorecen un mayor grado de dilatación aórtica. La hipótesis principal de esta tesis es que la hemocinética del flujo de la sangre en la falsa luz determina el grado de dilatación aneurismática de la aorta disecada y se asocian a mayor riesgo de complicaciones. Con el objetivo de identificar estos patrones de flujo, hemos estudiado las características hemocineticas de flujo de la sangre mediante secuencias cine-RM de contraste de fase con codificación de velocidad y angio-RM multifasica en 66 pacientes con disección aórtica una vez superada la fase aguda. Con un seguimiento medio de 156 ± 48 meses, el crecimiento medio anual del diámetro aórtico fue de 1.3±1.2 mm/año (rango: 0.3 - 5.8 mm/año). 12 pacientes presentaron eventos relacionados con la patología aórtica durante el seguimiento. El flujo observado en la LF fue bidireccional en la mayoría de casos, siendo la fracción de VFA sistólico de la LF y el VFR diastólico de LF las variables de flujo que mostraron una mejor correlación con el crecimiento anual el diámetro aórtico. A partir de la combinación de estas dos variables establecimos tres patrones de flujo en la FL: Tipo I con fracción VFA sistólico LF <20%; Tipo II con fracción VFA sistólico LF ≥20% y VFR diastólico de la LF <5 mL y Tipo III con fracción VFA sistólico LF ≥20% y VFR diastólico de la LF ≥5 mL. El crecimiento anual del diámetro aórtico observado en los 21 pacientes (32%) con patrón de flujo tipo III (2,4 ± 1,3 mm/año) resultó significativamente superior respecto a los 29 pacientes (44%) con patrón tipo II (1,0 ± 0,9 mm/año) y los 16 pacientes (24%) tipo I (0,6 ± 0,3 mm/año) p= 0,001. Ningún caso con patrón tipo I mostró un crecimiento del diámetro aórtico anual ≥2 mm y tan sólo caso 1 de 29 pacientes (3,4%) con curva tipo II, mientras que 12 de 21 pacientes (57,1 %) patrón tipo III presentaron una variaciones diámetro aortico anual ≥2 mm (p <0.001). Además, la aparición de eventos fue significativamente superior en los pacientes con patrón tipo III (p= 0.003). Los resultados de este estudio demuestran que la presencia de escaso flujo anterógrado sistólico en la FL, debido a una pequeña puerta de entrada proximal, favorecen una evolución no complicada, mientras que los pacientes con flujo anterógrado sistólico significativo y componente de flujo retrógrado diastólico persistente en la LF relacionado con un drenaje distal insuficiente, presentan una evolución más desfavorable, y por lo tanto son los pacientes en los que estaría indicado un manejo más agresivo con tratamiento endovascular profiláctico. En los pacientes con un patrón intermedio debería realizarse un seguimiento próximo y decidir la estrategia terapéutica según su evolución.

In the chronic stage of aortic dissection, progressive dilatation of the aorta is the main cause of death and the need for surgery. Hence, the pathophysiologic and morphologic mechanisms, and the blood kinetics that favor aortic dilatation should be investigated to identify the subgroup of dissection patients with a poorer prognosis. The main hypothesis of this thesis is that blood flow kinetics in the false lumen determines the degree of aneurysmal dilatation in the dissected aorta and is associated with a higher risk of complications. False lumen blood flow kinetics were studied in 66 patients who had overcome the acute phase of aortic dissection to identify patterns that might have prognostic value in this condition. All patients underwent cine phase-contrast MRI with velocity encoding, and multiphase MR angiography. At a mean follow-up of 156±48 months, the mean increase in aortic diameter was 1.3±1.2 mm/year (range: 0.3-5.8 mm/year). Twelve patients experienced events related to the aortic condition during follow-up. False lumen flow was bidirectional in most patients. The false lumen systolic anterograde flow volume (AFV) and the diastolic retrograde flow volume (RFV) were the flow-related variables showing the best correlations with yearly increase in aortic diameter. Using a combination of these 2 variables, 3 flow patterns were established: Type I, false lumen systolic AVF fraction <20%; Type II, false lumen systolic AVF fraction ≥20% and diastolic RFV <5 mL, and Type III, false lumen systolic AVF ≥20% and diastolic RFV ≥5 mL. The yearly increase in aortic diameter in the 21 patients (32%) with Type III flow was (2.4±1.3 mm/year), and was significantly higher than the values in the 29 patients (44%) with Type II (1.0±0.9 mm/year) and the 16 patients (24%) with Type I (0.6±0.3 mm/year) P=0.001. A yearly aortic diameter increase ≥2 mm was not observed in any patient with a Type I pattern and was seen in only 1/29 patients (3.4%) with Type II, whereas 12/21 Type III patients (57.1%) showed this yearly increase (P<0.001). Furthermore, the development of aorta-related events was significantly higher in patients with a Type III flow pattern (P=0.003). The results of this study show that aortic dissection with little systolic anterograde flow in the false lumen (resulting from a small proximal portal of entry) favors a non-complicated evolution, whereas dissection with significant false lumen anterograde flow and persistent diastolic retrograde flow (related to insufficient distal drainage) is more likely to have an unfavorable evolution. In patients with this latter pattern, prophylactic endovascular treatment may be indicated. Patients showing an intermediate pattern should undergo close follow-up, and the treatment strategy to apply should be decided based on their evolution.