Podem millorar la vigilància epidemiològica de la tuberculosi a les Illes Balears?

Abstract

La tuberculosi (TB) persisteix a la nostra societat, en contradicció amb la falsa sensació què és una malaltia ja eradicada. Per a la salut pública, la TB planteja molts reptes. El primer de tots, conèixer la situació real de l’endèmia tuberculosa al nostre país.

La hipòtesi d’aquest treball és que és possible millorar el funcionament del sistema de vigilància epidemiològica (SVE) de la TB mitjançant noves fonts de vigilància activa. Els objectius específics són comprovar l’efectivitat d’aquestes i quantificar la seva aportació al SVE a les Illes Balears mitjançant una avaluació general i comparant dos triennis, 2005-2007 i 2010-2012, per mesurar els següents aspectes:

1) La infradeclaració globalment afecta el 18,8% de les TB detectades. És inferior per a les formes respiratòries (12%) mentre que arriba al 38% a les no-respiratòries durant el període 2005-07. L’anàlisi per regressió logística multivariada dóna com a perfil sociodemogràfic dels casos infradeclarats: un home, d’origen autòcton, edat mitjana 40,9 anys, amb problemes de marginalitat social (alcoholisme, toxicomania o indigència) i afecte d’una TB no-respiratòria, OR: 5,5 (IC 95% 3,2-9,6). Aquest estudi constitueix el primer article de la tesi, publicat a “Gaceta Sanitaria”, l’any 2011.

2) Avaluació del programa de vigilància de la TB seguint les recomanacions del grup de treball dels CDC nord-americans per a salut pública, determinant els atributs qualitatius i quantitatius del SVE de la TB. El valor predictiu positiu va ser 78,8% per TB respiratòria i 76,8% per la no-respiratòria. L’exhaustivitat durant el període 2005-07 calculada pel mètode estadístic de captura-recaptura (CR) amb tres fonts es va utilitzar també per valorar la utilitat del registre electrònic de diagnòstics d’atenció primària (APS). L’exhaustivitat global va ser 65,2% per a les formes respiratòries i 53,3% per a les no-respiratòries. L’ús com a nova font de vigilància activa de la informació d’APS va augmentar un 10,4% l’exhaustivitat per a la TB respiratòria però només 0,6% per a les TB no-respiratòries. És recomanable mantenir aquesta nova font de vigilància activa de la TB. Aquest va ser el contingut del segon article, publicat en anglès a la revista “Enf infec y Microbiol Clin” l’any 2014.

3) A continuació l’objectiu és tornar a avaluar el SVE en el període 2010-12 després d’haver elaborat i aplicat una sèrie de millores del programa de control i prevenció de la TB. Concretament, iniciar un programa de tractament directament observat (TDO) amb gratuïtat dels fàrmacs, desenvolupar els estudis de contactes des d’APS, i utilitzar les noves tecnologies de la informació per a interconnectar els nivells assistencials amb salut pública. L’exhaustivitat del SVE al trienni 2010-12, pel mètode CR va donar un resultat del 99,5% per a TB respiratòries, i del 70% per a les TB no-respiratòries. La comparació de les taxes d’incidència estimades (13,6 /105) i les realment detectades pel SVE (13,0/105) varen ser molt similars, a diferència del trienni 2005-07, indicant una millora de la validesa del SVE. Aquesta va ser la tercera publicació, en llengua anglesa, a la revista “Int J Tuberc Lung Dis”.

4) Accedir al registre de medicaments antituberculosos receptats durant el trienni 2010-12 a les Balears. Així ha estat possible creuar les dades amb els casos incidents detectats pel SVE. Mitjançant CR es comprova una exhaustivitat global del 84,1%. La informació de receptes aporta un 13% addicional en l’exhaustivitat per a les TB no-respiratòries, i un 9,7% per a les TB respiratòries.

Les conclusions indiquen que es pot incrementar l’eficiència del SVE i per això s'han de consolidar les noves fonts de vigilància activa, APS i fàrmacs, i millorar la interconnexió dels serveis assistencials amb salut pública.

La tuberculosis (TB) persiste en nuestra sociedad a pesar de tener la falsa sensación de que es una enfermedad erradicada. Para la salud pública, la TB plantea muchos retos. El primero, conocer la situación real de la endemia tuberculosa en nuestro país.

La hipótesis de este trabajo es que resulta posible mejorar el funcionamiento del sistema de vigilancia epidemiológica (SVE) de la TB mediante nuevas fuentes de vigilancia activa. Los objetivos específicos son comprobar la efectividad de estas y cuantificar su aportación al SVE en las Islas Baleares mediante una evaluación general comparando dos trienios, 2005-2007 y 2010-2012, para medir los siguientes aspectos:

1) La infradeclaración globalmente afecta al 18,8% de las TB detectadas. Es inferior para las formas respiratorias (12%) mientras que llega al 38% en las no-respiratorias durante el período 2005-07. El análisis por regresión logística multivariado da como perfil sociodemográfico de los casos infradeclarados: un hombre, de origen autóctono, edad media 40,9 años, con problemas de marginalidad social (alcoholismo, toxicomanía o indigencia) y afecto de una TB no-respiratòria, OR: 5,5 (IC 95% 3,2-9,6). Este estudio constituye el primer artículo de la tesis, publicado en "Gaceta Sanitaria", en 2011.

2) Evaluación del programa de vigilancia de la TB siguiendo recomendaciones de los CDC estadounidenses para salud pública, determinando los atributos cualitativos y cuantitativos del SVE de la TB. El valor predictivo positivo fue 78,8% para TB respiratoria y 76,8% para la no respiratoria. La exhaustividad se utilizó también para valorar la utilidad del registro electrónico de diagnósticos de atención primaria (APS). La exhaustividad global fue 65,2% para las formas respiratorias y 53,3% para las no-respiratorias. El uso como nueva fuente de vigilancia activa de la información de APS aumentó un 10,4% la exhaustividad para la TB respiratoria pero sólo 0,6% para las TB no-respiratorias. Es recomendable mantener ésta nueva fuente de vigilancia activa. Este es el contenido del segundo artículo, publicado en inglés en la revista "Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica" en el año 2014.

3) A continuación el objetivo es evaluar el SVE en el período 2010-12 después de haber elaborado y aplicado una serie de mejoras del programa de control y prevención de la TB. Concretamente, iniciar un programa de tratamiento directamente observado (TDO) con gratuidad de los fármacos, desarrollar los estudios de contactos desde APS, y utilizar las nuevas tecnologías de la información para interconectar los niveles asistenciales con salud pública. La exhaustividad del SVE en el trienio 2010-12, por el método CR resultó ser el 99,5% para TB respiratorias, y 70% para las TB no-respiratorias. La comparación de las tasas de incidencia estimadas (13,6 / 105) y las realmente detectadas por SVE (13,0 / 105) fueron muy similares, a diferencia del trienio 2005-07, indicando una mejora de la validez del SVE. Esta fue la tercera publicación, en lengua inglesa, en la revista "International Journal of Tuberculosis and Lung Diseases".

4) Acceder al registro de medicamentos antituberculosos recetados durante el trienio 2010-2012 en Baleares. Así ha sido posible cruzar los datos con los casos incidentes detectados por el SVE. Mediante CR se comprueba una exhaustividad global del 84,1%. La información de recetas aporta un 13% adicional en la exhaustividad para las TB no-respiratorias, y un 9,7% para las TB respiratorias.

Las conclusiones indican que se puede incrementar la efectividad del SVE y así favorecer la mejora del control de la TB, por ello se ha de consolidar las nuevas fuentes de vigilancia activa, APS y fármacos, y mejorar la interconexión de los servicios asistenciales con salud pública.

Tuberculosis (TB) persists in our society despite a current thought of being a disease already eradicated. For public health, TB poses many challenges. First, to know the real situation of the tuberculosis endemia in our country.

The hypothesis of this work is that it is possible to improve the functioning of the epidemiological surveillance system (ESS) of TB using new sources of active surveillance. Specific objectives are to check their effectivity and to quantify their contribution to ESS in the Balearic Islands through a general assessment comparing two periods, 2005-2007 and 2010-2012 to measure the following:

1) The overall underreporting affects 18.8% of TB detected. It is 12% for respiratory forms and 38% for non-respiratory TB during the period 2005-07. The multivariate logistic regression analysis gives us the profile of a not notified case: an indigenous man, with average age 40.9 years and social problems (alcoholism, drug addiction or poverty) and affected by a non-respiratory TB, OR 5.5 (95% CI 3.2 to 9.6). This study is the first article of the thesis, published in "Gaceta Sanitaria" in 2011.

2) Evaluation of the TB surveillance program following the recommendations of the working group of the American CDC for public health, determining the quantitative and qualitative attributes of ESS of TB. The positive predictive value was 78.8% for respiratory TB and 76.8% for non-respiratory. We calculated, by the statistical method of capture-recapture (CR) with three sources, the completeness during the period 2005-07 and the usefulness of the electronic record of diagnoses in primary health care (PHC). The completeness was 65.2% for respiratory forms, 53.3% for non-respiratory TB. Using the PHC information as a new source of active surveillance, we could increase 10.4% completeness for respiratory TB but only 0.6% for non-respiratory TB. We recommended to keep this new source of active surveillance. This was the content of the second article, published in English in the journal "Enf infec y Microbiol Clin " in 2014.

3) The goal is to re-evaluate the ESS over the period 2010-12, after having implemented several improvements to the program for prevention and control of TB. Specifically, to start a free of cost program of directly observed treatment (DOT) to develop contact-tracing studies by PHC and to use new information technology to interconnect health services with public health. The ESS completeness of the period 2010-12 by CR method gave a result of 99.5% for respiratory TB, and 70% for non-respiratory TB. Comparing the estimated incidence rate of respiratory TB (13.6 / 105) and the actually detected by ESS (13.0 / 105) were very similar, unlike the three-year period 2005-07, indicating an improvement in the validity of ESS. This was the third publication, in English, in "Int J Tuberc Lung Dis."

4) Access to the registry of TB drug prescriptions during the three years 2010-12 from the Balearic Islands. It was possible to cross data with incident cases detected by ESS. The completeness was checked using the CR method with three sources and the overall result was 84.1%. The information of drug prescriptions provides additional 13% completeness for non-respiratory TB, and 9.7% for respiratory TB.

These findings suggest that the efficiency of ESS can be increased and therefore the use of new sources of active surveillance, as PHC diagnosis and drug prescriptions, should be used and the interconnection between health services and public health should be improved.