Prevalencia de hiperparatiroidismo secundario en pacientes con insuficiencia cardíaca estable

Abstract

OBJETIVOS: El objetivo principal fue determinar la prevalencia de hiperparatiroidismo secundario (sHPT) y de déficit de vitamina D (DVD) en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) estable. Otros objetivos fueron: analizar la relación entre sHPT/DVD y los tratamientos de la IC, evaluar su relación con datos ecocardiográficos, clínicos y analíticos, la relación con otros biomarcadores y con la morbimortalidad, así como determinar los pacientes candidatos a realizar tratamiento del sHPT.

MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo y observacional de una cohorte de pacientes con IC estable en el Hospital Vall d'Hebrón. Se incluyeron pacientes diagnosticados de IC en fase estable, sin diagnóstico previo de hiperparatiroidismo primario, con filtrado glomerular (eGFR) >30mL/min/1,73m² y que no estuvieran bajo tratamiento con suplementos de VD o quelantes del fósforo. Se evaluaron las características demográficas, clínicas, analíticas, ecocardiográficas y el tratamiento administrado. Se analizaron la mortalidad, ingresos y visitas a urgencias tras un año de seguimiento. Se ha realizado un análisis descriptivo de los resultados.Para comparar la media de una variable entre 2 o más grupos, se utilizaron respectivamente el test t de Student o el test ANOVA. Para las variables categóricas se utilizó el test chi-cuadrado o el exacto de Fisher. Con las variables significativas se realizó un modelo de regresión lineal múltiple. Se consideró significativo un valor de p<0,05.

RESULTADOS: Entre febrero 2013 y marzo 2014 se incluyeron 260 pacientes. El 71% fueron varones con una edad media de 71±11 años. La etiología más frecuente de IC fue la isquémica (40%). Las comorbilidades más frecuentes fueron: dislipemia (78%), hipertensión (62,7%) y obesidad (41%). El 82% tomaba betabloqueantes, el 95% inhibidores del enzima conversor de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II y el 47% antagonistas de la aldosterona. El 61% tenía una función sistólica reducida. La prevalencia de sHPT fue del 69,2% y los niveles de VD fueron subóptimos en el 97,7%. Calcemia y fosfatemia fueron normales. El sHPT se relacionó con los niveles de NT-proBNP (p<0,005), sin encontrar relación entre sPTH con los valores de renina y aldosterona, aunque sí con el tratamiento a dosis bajas de antialdosterónicos. Las dosis elevadas de diuréticos y el eGFR se relacionaron con el sHPT (p<0,005). La supervivencia fue del 95%. La causa de la muerte fue cardiovascular en el 86%. El 89,2% de los pacientes no eran tributarios de tratamiento sustitutivo.

DISCUSIÓN: La prevalencia de sHPT fue superior a la esperada. La activación de la PTH en respuesta a la hipocalcemia secundaria al déficit de calcitriol y al tratamiento farmacológico logró mantener la calcemia y la fosfatemia dentro de la normalidad. La hipovitaminosis D fue casi universal a pesar de vivir en un país soleado, debido probablemente a un insuficiente aporte vitamínico en la dieta y a la inmovilización en el contexto de la IC. Hemos hallado una relación entre la insuficiencia renal y marcadores pronósticos como el NT-proBNP en aquellos pacientes con PTH elevada, destacando la asociación con la elevada dosis de diuréticos y baja de antialdosterónicos. La elevada supervivencia no permite identificar la presencia de factores pronósticos a medio plazo en esta población. CONCLUSIONES: 1.- La prevalencia de sHPT y déficit de VD en pacientes con IC estable es superior a la descrita en otras poblaciones. 2.- Existe una relación entre sHPT con dosis altas de diuréticos y bajas de antialdosterónicos. 3.- No existe una relación entre sHPT ni hipovitaminosis con el pronóstico. 4. Sólo un 10% de los pacientes precisarían tratamiento sustitutivo.

AIMS: The aim of the study was to determine the prevalence of secondary hyperparathyroidism (sHPT) and vitamin D deficiency (VDD) in patients with stable chronic heart failure (HF). Secondary endpoints included the relationship between both sHPT and VDD with clinical, analytical and echocardiographic features, their association to other biomarkers, survival rate, and the identification of at-risk individuals who would benefit from sHPT treatment.

METHODS: Prospective cohort study of consecutive patients diagnosed with stable heart failure between February 2013 and March 2014 from the Heart Failure Unit at Vall d’Hebron Hospital (Barcelona). Only patients with a glomerular filtration rate (eGFR) >30mL/min/1,73m² who were not under treatment with VD supplements, calcium or phosphate binders, and with no previous history of primary hyperparathyroidism, were included. Baseline data (demographic, clinical, echocardiographic and laboratory, as well as current treatment) were recorded in case report forms upon recruitment. After a 12-month period of follow-up, survival, number of hospital admissions and Emergency Department visit requirements were collected. Statistical analysis: For categorical variables the chi-square test or the Fischer test when appropriate, were used. The mean of variables for 2 or more groups were compared using the Student's t-test or the ANOVA test. A multiple linear regression model was built. The level of significance was established at p<0.05

RESULTS: 260 patients were included. 71% were men and their mean age was 71 (SD 11) years-old. Coronary artery disease was the most common cause of heart failure (40%). Reduced systolic function was detected in 61%. Associated comorbidities included dyslipidemia (78%), hypertension (62.7%) and obesity (41%). Treatment regimens comprised β-Blockers (82%), ACE-inhibitors or angiotensin receptor blockers (95%) and aldosterone antagonists (47%). The prevalence of sHPT and VDD was 69.2 and 97.7% respectively, with normal levels of calcium and phosphate in almost all patients. sHPT was directly related to NT-proBNP levels (p<0.005). No significant association was found between sHPT and renin-aldosterone levels but there existed an association between sHPT and the subgroup of patients under low doses of aldosterone antagonists and high-doses of diuretics. eGFR was also related to sHPT (p<0.005). Only 10% of the cohort would benefit from substitutive treatment. After one year follow-up, there was a 95% survival rate, 84% of death due to cardiovascular disease.

DISCUSSION: Prevalence of sHPT was higher than expected. The activation of parathyroid hormone (PTH) in response to secondary hypocalcemia, due to calcitriol-deficiency together with therapeutic drugs, could keep calcemia and phosphatemia under normal values. Despite living in a sunny environment, hypovitaminosis D was nearly universal, probably because of both insufficient intake and HF-related immobilisation. A direct relation between renal impairment and prognostic markers like NT-proBNP was found in patients with high PTH levels, particularly in those taking high-dose diuretics and low-dose aldosterone antagonists. The high survival rate precluded the identification of prognostic factors in the medium-term.

CONCLUSIONS: 1. The prevalence of sHPT and VDD in patients with stable HF is higher than in other populations. 2. There is a direct relation between sHPT and high-dose diuretics and low-dose aldosterone antagonists. 3. No relation between sHPT/VDD and prognosis has been found. 4. Only 10% of patients would require substitutive treatment.