Resultados de un programa de intervención aleatorizado, abierto, con analista enmascarado para la optimización del tratamiento antimicrobiano de las bacteriemias y fungemias nosocomiales en un hospital terciario

Abstract

La elevada y creciente incidencia de la bacteriemia nosocomial, el aumento de las resistencias bacterianas con sus importantes consecuencias clínicas y económicas, junto con el hecho de que sigue siendo muy frecuente la inadecuación en el uso de los antibióticos en los hospitales, hace necesario buscar las mejores estrategias para optimizar el uso de los antibióticos. Se consideró que el diseño del estudio utilizando la metodología más exigente y rigurosa, permitiría demostrar si la intervención inmediata por el médico especialista en Enfermedades Infecciosas en los pacientes con sospecha de bacteriemia nosocomial, mejora o no la adecuación del uso de los antimicrobianos. En nuestro conocimiento nunca antes se había realizado un ensayo clínico para tal fin. Hipótesis: 1) La intervención inmediata del especialista en Enfermedades Infecciosas tras conocerse el resultado del Gram en la bacteriemia nosocomial es capaz de mejorar la adecuación del uso de los antimicrobianos. 2) Los pacientes en los que se sospecha una bacteriemia nosocomial que debuta durante el fin de semana tienen una peor adecuación en el uso de los antimicrobianos, que aquellos que debutan durante los días laborables. Objetivos: 1) Principal: Evaluar el impacto de una intervención precoz por el médico especialista en Enfermedades Infecciosas en los pacientes con sospecha de bacteriemia nosocomial en cuanto a: a) Adecuación de la prescripción de los antimicrobianos; b) Evolución clínica y microbiológica de los pacientes; c) Evolución de indicadores asistenciales como la estancia media, la mortalidad y los reingresos; d) Consumos y gasto de antibióticos. 2) Secundario: Evaluar si existen diferencias, en la adecuación de los antibióticos entre los pacientes atendidos en los días laborables y los festivos. Métodos: 1) Estudio de intervención aleatorizado, controlado y con un análisis ciego de los datos, y con una ratio de intervención 1:2 (n=178 vs. 346) y 2) Estudio observacional prospectivo y comparativo entre las bacteriemias ocurridas en festivo y en laborables (n=346 vs. 279) Resultados y conclusiones: 1) La intervención del especialista en Infecciosas inmediata tras el resultado microbiológico, mejora la adecuación de los antimicrobianos en un 37% (p<0.001). Este hecho produce: Mejoría de la curación clínica (24.8%; p=0.001), de la erradicación microbiológica (19.5%; p=0.001), disminución de la bacteriemia persistente (4.3%; p=0.001), disminución de la sobreinfección confirmada (3.2%; p=0.001), disminución de las estancias corregidas (8.3 días de media; p=0.017), disminución la mortalidad atribuible a la infección (8.8%; p=0.002), disminución del consumo de antibióticos (en LOT -4.1 días de media; p=0.013-y en DOT/1000e dirigida 15.7%; p=0-015-) de forma independiente a las estancias, no disminuye los reingresos, no modifica el consumo de antibióticos medidos en DDD/100e, probablemente por el impacto de las altas dosis empleadas. 2) Los pacientes con sospecha de bacteriemia nosocomial que debuta durante el fin de semana tienen una inadecuación del 10.1% mayor en el uso de antimicrobianos en el momento de la identificación. Este hecho no permite observar diferencias en: Porcentaje de curación clínica, porcentaje de erradicación microbiológica, bacteriemia persistente o de sobreinfección confirmada, duración de las estancias, reingresos, mortalidad atribuible, ni en consumo de antibióticos (en LOT, en DOT y en DDD/100e).

The high and increasing incidence of nosocomial bacteremia and increased bacterial resistance has an important clinical impact and also economic consequences. The fact that inadequate use of antibiotics is still happening, very often in hospitals makes necessary to seek for the best strategies to optimize the antibiotics use. It was thought that a study design using the most demanding and rigorous methodology would show whether immediate intervention by the medical specialist in Infectious Diseases could improve antibiotic use in patients with microbiological suspected nosocomial bacteremia. To our knowledge, there has never been a clinical trial to achieve this purpose. Hypotheses: 1) The immediate intervention of the specialist in Infectious Diseases (ID) after the receiving the results from Gram stain can improve the appropriate use of antimicrobials in patients with nosocomial bacteremia. 2) Patients with a nosocomial bacteremia which begins during the weekend are thought to have a worse appropriateness in the use of antimicrobials, than those who begin on weekdays. Objectives: 1) Main objective: Evaluate the impact of early intervention by the specialist in Infectious Diseases in patients with suspected nosocomial bacteremia in terms of: a) appropriateness of antimicrobials; b) clinical and microbiological evolution of patients; c) development of welfare indicators such as average length of stay, mortality, and readmissions; d) consumption of antibiotics. 2) Secondary objective: To evaluate whether there are differences in the adequacy of antibiotics among patients treated on weekdays or on weekends. Methods: 1) Randomized, controlled, intervention clinical trial with blind data analyst. Intervention ratio of 1: 2 (n = 178 vs. 346) Intervention group: Immediate ID specialist recommendation after Gram result vs. control group (standard of care, physicians can c p=0.001onsult or not to ID specialist) and 2) prospective observational and comparative study between bacteremia occurred weekdays and on weekends (n = 346 vs. 279) Results and conclusions: 1) the intervention of the ID specialist immediately after microbiological result, improved the adequacy of use of the antimicrobials by 37% (p<0.001). This produces: Improved clinical cure (24.8%; p=0.001), improved microbiological eradication (19.5%; p=0.001), decreased persistent bacteremia (4.3% p=0.001; ), decreased confirmed superinfection (3.2%; p=0.001 ), decreased the corrected admission-days (8.3 days on average; p=0.017), decreased mortality attributable to the infection (8.8%; p=0.002), decreased consumption of antibiotics (by 4.1 days of LOT; p=0.0013 and 15.7% of DOT/1000e; p=0.015) regardless of the length of stay, did not decrease readmissions, did not decrease antibiotic consumption measured in DDD / 100e, probably by the impact of the high doses used. 2) Patients with suspected nosocomial bacteremia which begun during the weekend have a of 10.1% higher inappropriateness in the antimicrobial use at the time of microorganism identification. This fact did not allow detecting differences in: Percentage of clinical cure, microbiological eradication rate, persistent bacteremia or confirmed superinfection, length of stay, readmissions, mortality attributable to the infection or consumption of antibiotics (LOT, DOT/1000e and DDD/100e).