Deficit de proteina Z de la coagulación y anticuerpos anti-proteina Z como factores de riesgo de recidiva trombotica arterial y venosa. Estudio prospectivo a largo plazo

Abstract

Antecedentes: La proteína Z (PZ) es un cofactor de la coagulación que unido a su proteasa activa (ZPI) forman el ultimo sistema anticoagulante descrito. Los modelos animales confirman que el déficit de PZ es trombofílico. El número y calidad de los estudios clínicos ha sido insuficiente para constatar este hecho. Los anticuerpos anti-PZ descritos en patología obstétrica nunca se habían testado en patología trombótica vascular. Objetivos: El objetivo inicial fue investigar si el déficit de PZ se asociaba de manera independiente a trombosis vascular arterial y/o venosa en pacientes con un primer evento de debut. Investigamos también una probable relación entre déficit de PZ y enfermedad arteriosclerótica. De manera prospectiva evaluamos si la concentración plasmática de proteína Z era estable a nivel intraindividual en pacientes con trombosis y finalmente investigamos si el déficit de PZ era un factor de riesgo independiente de recurrencia trombótica vascular. Respecto a los anticuerpos anti-PZ investigamos su existencia en pacientes con primer evento trombótico arterial y venoso respecto población sana, así como su correlación con los niveles plasmáticos de PZ. De manera prospectiva evaluamos si los anticuerpos anti-PZ eran un factor de riesgo independiente de recidiva trombótica vascular. Métodos: En el año 2004 se seleccionaron 116 pacientes con un primer episodio de trombosis arterial y/o venosa y 82 controles sanos. Se determinó PZ mediante ELISA comercial y los anticuerpos anti-PZ con home-made ELISA. Se registraron los factores de riesgo para trombosis venosa y arterial, se obtuvieron los estudios de trombofilia en pacientes y se calculo el riesgo cardiovascular de manera objetiva mediante score Framingham. Los pacientes inicialmente incluidos realizaron en los siguientes años los controles médicos periódicos por el proceso trombótico vascular por sus especialistas sin ninguna intervención nuestra. En 2014 se realizo la visita de seguimiento final. El grupo control no se estudio prospectivamente. Se investigó la ocurrencia de recidiva trombótica, definida como aparición de un evento tromboembólico en el mismo territorio vascular, arterial o venoso, que el inicial, independientemente del órgano afecto. Se realizo extracción para nueva determinación de PZ y se realizó el índice tobillo-brazo en todos pacientes que completaron seguimiento. Resultados: La concentración plasmática de PZ fue menor en pacientes con debut trombótico arterial y/o venoso comparado con controles (1703 vs 2437 ng/ml, P=0,001). De los 69 pacientes (59,5%) con seguimiento analítico completo, la concentración plasmática media de PZ fue de 1593,2 ng/ml sin demostrarse diferencias (P=0,5) con el valor inicial de PZ. No se encontró correlación entre la concentración plasmática de PZ y el intervalo temporal desde el debut trombótico hasta la determinación en pacientes (P=0,55). No se observaron diferencias de concentración plasmática de PZ entre los scores de riesgo cardiovascular de Framingham (P=0,62), ni entre los pacientes con ITB normal respecto al patológico (P=0,11) ni entre aquellos con trombosis arterial con base ateromatosa respecto a otras etiologías (P=0,83). No se encontraron diferencias en la supervivencia libre de recidiva trombótica entre los pacientes con versus sin déficit de PZ (<1000 ng/dl) (Kaplan-Meier P log-rank=0,58). En el total de controles y pacientes, 25 (12,6%) casos resultaron positivos para anticuerpos anti-PZ con una mayor proporción del subtipo IgG en pacientes con trombosis arterial respecto venosa y controles (18%, 7%, 4,9% respectivamente, P=0,01). Se objetivo una correlación negativa entre el titulo de anti-PZ IgG y la concentración de PZ plasmática (-0.26, P=0,001). No se encontraron diferencias en la supervivencia libre de recidiva trombótica arterial y/o venosa en los pacientes con versus sin positividad para anticuerpos anti-PZ (Kaplan-Meier P log-rank=0.54). Conclusiones: El déficit plasmático de PZ es una variable independiente asociada a un primer evento trombótico vascular tanto arterial como venoso. La concentración plasmática de PZ es estable a largo plazo a nivel individual en adultos y no varía en relación al proceso trombótico agudo ni en relación a ningún factor de riesgo, en concreto arterial, ni de manera secundaria a enfermedad arteriosclerótica. No hemos demostrado que el déficit plasmático de PZ sea un factor de riesgo independiente de recurrencia trombótica arterial ni venosa. Los anticuerpos anti-PZ son una variable asociada a trombosis vascular arterial con una correlación inversa con el nivel plasmático de PZ. No hemos demostrado que los anticuerpos anti-PZ sean un factor de riesgo independiente de recurrencia trombótica arterial ni venosa.

Background: Protein Z (PZ) is a coagulation cofactor that together with its active protease (ZPI) form the last anticoagulant system described. Animal models confirm that PZ deficit is thrombophilic. The number and quality of clinical trials was insufficient to prove this fact. Anti-PZ antibodies that were described in obstetric pathology had never being tested in thrombotic vascular pathology. Objectives: The initial objective was to investigate whether PZ deficit was independently associated with arterial and/or venous vascular thrombosis in patients with a first event. We also investigated a possible relationship between PZ deficit and atherosclerotic disease. We assessed prospectively whether plasma protein Z level was stable in patients with thrombosis and if PZ deficit was an independent risk factor for vascular thrombotic recurrence. Regarding anti-PZ antibodies we investigated its existence in patients with a first arterial and venous thrombotic event in respect to healthy population and its correlation with plasma levels of PZ. We prospectively evaluated whether anti-PZ antibodies were an independent risk factor for vascular thrombotic recurrence. Methods: In 2004, 116 patients with a first episode of arterial and/or venous thrombosis and 82 healthy controls were selected. PZ was determined by commercial ELISA assay and anti-PZ antibodies with home-made ELISA. Risk factors for venous and arterial thrombosis were assessed, studies of thrombophilia were obtained in patients and cardiovascular risk was calculated using Framingham score. Patients initially included made the medical follow-up along the following years by their specialists without any intervention on our part. In 2014 the final follow-up visit took place. The control group was not studied prospectively. We assessed the occurrence of thrombotic recurrence, defined as appearance of a thromboembolic event in the same vascular territory, arterial or venous, than the initial one, regardless of the affected organ. Blood extraction for redetermination of PZ and ankle-brachial index were performed in all patients who completed follow-up. Results: Plasma PZ concentration was lower in patients with arterial and/or venous thrombotic onset compared to controls (1703 vs. 2437 ng / ml, P = 0.001). Of the 69 patients (59.5%) with complete analytical monitoring, mean plasma PZ concentration was 1593.2 ng/ml and did not demonstrate differences (P = 0.5) with the baseline PZ value. No correlation was found between plasma PZ concentration and interval time from thrombotic onset to PZ determination in patients (P = 0.55). No differences in PZ plasma concentration were observed between Framingham cardiovascular risk scores (P =0.62), neither between patients with normal in respect to abnormal ABI (P=0.11), nor between those with atheromatous based arterial thrombosis in respect to other etiologies (P = 0.83). No differences in arterial and/or venous thrombotic recurrence-free survival between patients with versus without PZ deficit (<1000 ng/dl) were found (Kaplan-Meier log-rank P = 0.58). A total of 25 controls and patients (12.6%) were positive for anti-PZ antibodies with a higher proportion of IgG subtype in patients with arterial thrombosis in respect to venous thrombosis and controls (18%, 7%, 4.9% respectively, P=0.01). A negative correlation was observed between the level of IgG anti-PZ antibodies and PZ plasma concentration (-0.26, P = 0.001. No differences arterial and/or venous thrombotic recurrence-free survival in patients with versus those without positivity for anti-PZ (Kaplan-Meier log-rank P = 0.54) were found. Conclusions: Plasma PZ deficit is an independent variable associated with a first arterial and/or venous thrombotic event. Plasma PZ concentration is long-term stable individually in adults and does not vary in relation to acute thrombotic process or in connection with any risk factors, in particular arterial or secondary to atherosclerotic disease. We have not proved that plasma PZ deficit is an independent risk factor for venous or arterial thrombotic recurrence. Anti-PZ antibodies are an independent variable associated with arterial vascular thrombosis with an inverse correlation with PZ plasma levels. We have not proved that anti-PZ antibodies are independent risk factors for venous or arterial thrombotic recurrence.