Nefrotoxicidad glomerular tardía en niños con leucemia aguda linfoblástica

Abstract

Introducción En el tratamiento de la leucemia aguda linfoblástica (LAL) infantil se utilizan habitualmente altas dosis de methotrexate (MTX), entre otros quimioterápicos. Este tratamiento puede ocasionar un deterioro transitorio de la función renal que es bien conocido, si bien los posibles cambios a largo plazo no están muy descritos. El objetivo general de este estudio es evaluar la posible toxicidad glomerular tardía de dos protocolos de tratamiento de LAL de la Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátrica (SHOP-99 y SHOP-2005), teniendo en cuenta el incremento de dosis de MTX en el protocolo SHOP-2005 con respecto al SHOP-99. Además, nos planteamos como objetivos específicos, el establecer una nueva ecuación de estimación del filtrado glomerular (FG) basada en procedimientos de creatinina estandarizada, acorde con los procedimientos actuales de medida de nuestro laboratorio, y comparar dicha ecuación con la actualmente recomendada de Schwartz 2009. Material y métodos Evaluamos la función renal glomerular en 45 niños afectos de LAL. Hemos analizado la creatinina sérica y filtrado glomerular estimado (FGe) en el momento del diagnóstico de la enfermedad, al final del tratamiento y en el seguimiento. En este último control determinamos también la cistatina C sérica y la albuminuria. Para determinar el FGe utilizamos la ecuación de Schwartz original o la ecuación de Schwartz actualizada, dependiendo del momento en el cual se efectúa el control, acorde con el procedimiento de medida del laboratorio en el momento de la determinación. Clasificamos el FGe y la albuminuria según las categorías KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) Para generar una nueva ecuación de estimación del FG, se efectúa una comparación de métodos de medida de creatinina entre el procedimiento de Jaffe cinético y el enzimático en 337 muestras de sangre de controles, obteniendo dicha ecuación a través de una recta de regresión. Resultados Un 20% de los pacientes tienen un FGe disminuido en el momento del diagnóstico. En el último control, 10 pacientes (22,2%) presentan una disminución leve del FGe (categoría G2 de la clasificación KDIGO). No hay diferencias estadísticamente significativas en la variable FG según KDIGO entre los protocolos SHOP-99 y el SHOP-2005 en ninguno de los tres controles. Las medias de la cistatina C en ambos protocolos se sitúan dentro de los valores normales y son muy similares. Tres pacientes (6,6%) presentan albuminuria elevada en el último seguimiento (categoría A2 de la clasificación KDIGO). A través de una recta de regresión generamos una nueva ecuación de estimación del FG basada en la creatinina (llamada HSP-09) que evita una sobreestimación del FG de 6,8% cuando se compara con la ecuación Schwartz 2009. Conclusiones Nuestros resultados muestran una afectación renal en el debut de la enfermedad. En el último seguimiento se constata una leve disminución del FGe o albuminuria elevada en el 28,8% de los pacientes, sin diferencias significativas entre ambos protocolos. Es necesario un seguimiento a largo plazo de estos pacientes.

Introduction High-dose methotrexate (HD-MTX) is commonly used, among other chemotherapeutic agents, in the treatment of acute lymphoblastic leukemia (ALL) in children. This treatment may cause a transient deterioration of kidney function that is well known, even though the possible long-term changes are not well described. The overall objective of this study is to assess the potential of late glomerular toxicity of two treatment protocols of the Spanish Society of Pediatric Hematology and Oncology (SHOP-99 and SHOP-2005) for ALL, taking into account the increase in dose of MTX in the SHOP-2005 protocol with respect to SHOP-99. In addition, we set as specific objectives, to establish a new equation to estimate the glomerular filtration rate (GFR) based on standardized procedures of creatinine measurement, in line with current measuring procedures used in our laboratory, and to compare it with the currently recommended Schwartz 2009 equation. Material and methods We evaluate the renal glomerular function in 45 children with ALL. We have analyzed the serum creatinine and estimated glomerular filtration (eGFR) at the time of diagnosis of the disease, at the end of the treatment and during follow up. In the latter we also monitored the serum cystatin C and urinary albumin excretion. To determine the eGFR we use the original Schwartz equation or updated Schwartz equation, depending on the time in which the control is carried out, in accordance with the laboratory procedure for creatinine measurement at the time of the determination. We classify the eGFR and urinary albumin excretion according the KDIGO categories (Kidney Disease Improving Global Outcomes). In order to generate a new equation for estimating the GFR, a comparison of measurement methods of creatinine is done between the kinetic Jaffe and the enzyme methods in 337 blood samples from controls, resulting in a new equation established through a regression line. Results Twenty per cent of the patients have a decline in eGFR at the time of diagnosis. In the last control, 10 patients (22.2 %) showed a slight decrease of the eGFR (category G2 KDIGO classification). There are no statistically significant differences between SHOP-99 and SHOP-2005 protocols in eGFR according to KDIGO, in none of the three controls. Mean values of cystatin C in both protocols fall within the normal values and are very similar. Three patients (6.6 %) present elevated urinary albumin excretion in the last follow-up (category A2 of the KDIGO classification). We generate a creatinine-based new equation for estimating eGFR based on the creatinine (called HSP-09) that prevents an overestimation of the eGFR of 6.8 % when compared with the 2009 Schwartz equation. Conclusions Our results show renal function changes in the debut of the disease. In the last follow-up a slight decrease of the eGFR or elevated urinary albumin excretion is observed in 28.8 % of the patients, without significant differences between both protocols. A long-term follow-up of these patients is needed.