Immunoglobulines i pneumònia adquirida a la comunitat

Abstract

Introducció: la pneumònia adquirida a la comunitat (PAC) segueix sent una de les malalties infeccioses amb més morbiditat i mortalitat, tot i les millores en el tractament. Hi ha evidència de la relació entre la gravetat de la infecció i de la resposta inflamatòria del sistema immune. Objectius: Es va dissenyar un estudi de base poblacional, cas-control, amb l’objectiu d’avaluar diferències entre els nivells sèrics d'immunoglobulines (Igs) i subclasses d'IgG, tant a la fase aguda com la convalescent de la PAC. El segon objectiu consistia en establir una relació entre els nivells d’Igs i la gravetat de la PAC. I tercer objectiu, va ser determinar l’impacte dels nivells d'Igs en pacients amb PAC sobre la mortalitat. Material i mètodes: Pel primer estudi, durant un període de 2 anys, tots els pacients > 14 anys d’edat de la comarca del Maresme (Barcelona, Espanya) amb diagnòstic de PAC van ser registrats. Els controls van ser subjectes sans seleccionats del padró municipal. Es van avaluar els factors pronòstics i es van mesurar, al moment del diagnòstic i 1 mes després, els nivells sèrics d'IgG total, IgA, IgM i subclasses d'IgG. El segon estudi, va ser observacional i transversal en què es van comparar tres grups de pacients amb diagnòstic de la PAC: els pacients tractats a l'àmbit ambulatori (n = 54), els pacients que requerien hospitalització a sala (n = 173 ), i els pacients que requerien d’ingrés a la unitat de cures intensives (UCI) (n = 191). El nivells d’IgG total i subclasses, IgA i IgM es van mesurar el primer dia i es van comparar entre grups. Es van definir uns punts de tall normals com el valor més baix obtingut en els controls del primer estudi. Finalment, el tercer estudi va ser observacional de pacients hospitalitzats amb PAC. Es mesuren nivells d'IgG i subclasses, IgA i IgM en sèrum en les primeres 24 hores de diagnòstic i fa seguiment als 30dies, per valorar l’impacte sobre la mortalitat. Resultats: En el primer estudi, es recullen 171 pacients amb PAC i 90 controls. Totes les Igs van ser significativament inferiors en els casos que en els controls. Al moment del diagnòstic, el 42,7% dels casos va mostrar nivells baixos d'algunes Igs , principalment IgG total i IgG2. Els baixos nivells d'Ig van ser més freqüents en els pacients que requereixen hospitalització i en aquells amb pneumònia d'una etiologia diferent a l’ Streptococcus pneumoniae. En la fase de convalescència, 26 (23,6%) pacients van normalitzar els nivells immunològics. En 27 (24,5%) casos, les Igs van seguir baixes, especialment en pacients amb etiologia de la PAC diferent a l’ S. pneumoniae. En el segon estudi, es va veure com els nivells d'Igs en sèrum eren més baixos a major gravetat de la PAC. Els nivells sèrics d'IgG total, IgG1, IgG2 van ser més baixos, de forma significativa, en els pacients de la UCI. Nivells baixos d’IgG total es van associar independentment amb l’ingrés a la UCI (OR = 2,45, 95% IC 1,4-4,2; p = 0,002), ajustat per la puntuació de gravetat CURB-65 i comorbiditats. Els nivells baixos d'IgG total, IgG1 i IgG2 es van associar significativament amb la mortalitat als 30 dies. Finalment, en el tercer estudi, 362 pacients amb PAC – 172tractats a sala i 190 tractats a UCI - es van registrar. Els pacients tractats a UCI van tenir valors significativament més baixos d’IgG1, IgG2, IgG3 i d'IgA que els pacients tractats a planta d’hospitalització. 38 pacients van morir abans de 30 dies. Els nivells de IgG2 van ser significativament menors en els no supervivents (p = 0,004) i un nivell de IgG2 <301 mg / dl es va associar amb una pitjor supervivència d'acord amb l’anàlisi univariada (HR 4,47; p <0,001) com multivariada (HR 3,48; p = 0,003). Conclusions: Nivells baixos d’Igs sèriques, particularment IgG total i IgG2, van ser una troballa freqüent en els pacients amb PAC en comparació amb els controls sans. Els nivells baixos d'Igs estan relacionats amb el pronòstic de la PAC i persisteixen baixos a la fase de convalescència en una quarta part dels casos. Els pacients amb PAC greu admesos a la UCI van mostrar menors nivells circulants d'Igs que els pacients no ingressats a la UCI, i aquesta deficiència immunològica està associada amb un augment de la mortalitat. Els pacients amb PAC amb nivells de IgG2 <301 mg / dl tenien un pitjor pronòstic i un major risc de mort.

Background: Community-acquired pneumonia (CAP) remains one of the infectious diseases with the highest morbidity and mortality, despite improvements in treatment. There is evidence of the relationship between severity of infection and inflammatory response of the immune system. Objectives: The first objective was design a population-based case-control study to assess changes of serum levels of immunoglobulins and IgG subclasses between infected and convalescent phase in community-acquired pneumonia. The second objective, to assess serum levels of immunoglobulins and to establish its relationship with severity of CAP and clinical outcome. And third objective, to determine immunoglobulin levels in patients with CAP and impact on disease severity and mortality. Material and methods: For the first study, over a 2-year period, all subjects who were >18 years of age living in the Maresme region (Barcelona, Spain) diagnosed of CAP were registered. Controls were healthy subjects selected from the municipal census. Prognostic factors were assessed and serum levels of total IgG, IgA, IgM, and IgG subclasses were measured at diagnosis and 1 month later (cases). The second study, was an observational and cross-sectional study in which three groups of patients diagnosed with CAP were compared: patients treated in the outpatient setting (n = 54), patients requiring in-patient care (hospital ward) (n = 173), and patients requiring admission to the intensive care unit (ICU) (n = 191). Serum total IgG and subclasses, IgA, and IgM were measured at the first clinical visit. Normal cutpoints were defined as the lowest value obtained in controls of the first study. Finally, the third study was observational. Hospitalized patients with CAP were followed up 30-days. Levels of IgG and subclasses, IgA and IgM were measured in serum on the first 24 hours of CAP diagnosis. Results: In the first study, we collect 171 patients with CAP and 90 controls. All immunoglobulins were significantly lower in cases than in controls. At diagnosis, 42.7% of cases showed low levels of some immunologic parameter, mainly total IgG and IgG2. Low immunoglobulin levels at diagnosis were more frequent in patients requiring in-patient care and in those with pneumonia of other etiology than Streptococcus pneumoniae. In the convalescent phase, 26 (23.6%) patients normalized immunological levels. In 27 (24.5%) cases, some parameter with low levels persisted especially in patients with etiology of CAP other than S. pneumoniae. In the second study, serum immunoglobulin levels decreased in relation to severity of CAP. Low serum levels of total IgG, IgG1, and IgG2 showed a relationship with ICU admission. Low serum level of total IgG was independently associated with ICU admission (OR = 2.45, 95% CI 1.4 to 4.2, P = 0.002), adjusted by CURB-65 severity score and comorbidities. Low levels of total IgG, IgG1, and IgG2 were significantly associated with 30-day mortality. And in the third study, 362 patients with CAP — 172 ward-treated and 190 ICU-treated — were enrolled. ICU-treated patients had significantly lower values of IgG1, IgG2, IgG3 subclasses and IgA than ward-treated patients. 38 patients died before 30 days. Levels of IgG2 were significantly lower in non-survivors than survivors (p=0.004) and a level of IgG2 <301 mg/dL was associated with poorer survival according to both the bivariate (HR 4.47; p<.001) and multivariate (HR 3.48; p=.003) analyses. Conclusions: Low serum levels of immunoglobulins particularly total IgG and IgG2 were a common finding in patients with CAP compared to healthy controls. Low immunoglobulin levels may be related to CAP prognosis and persisted in the convalescent phase in one-fourth of cases. Patients with severe CAP admitted to the ICU showed lower levels of circulating immunoglobulins than non-ICU patients and this immunologic deficiency is associated with an increased mortality. Patients with CAP with IgG2 levels <301 mg/dL had a poorer prognosis and a higher risk of death.