Alteraciones cardíacas y vasculares pulmonares en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Abstract

La enfermedad cardiovascular (ECV) es considerada la comorbilidad mas frecuente de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Estas dos entidades comparten factores etiológicos comunes, fundamentalmente el tabaquismo, lo cual podría explicar en parte la estrecha relación entre ambas. Sin embargo, existen estudios que demuestran que los eventos cardiovasculares son más frecuentes en los pacientes diagnosticados de EPOC en comparación con los fumadores sin la enfermedad. La descripción morfológica de las cavidades cardíacas en la EPOC a través de la ecocardiografía, así como la estimación de la presión arterial pulmonar sistólica (PAPs) plantea el problema de una calidad subóptima si coexiste hiperinsuflación y aplanamiento diafragmático, lo cual ha generado varias limitaciones metodológicas de los estudios ecocardiográficos en EPOC disponibles. La hipertensión pulmonar (HP) es la complicación cardiovascular más frecuente en la EPOC. Su presencia condiciona un peor pronóstico en estos pacientes. La prevalencia de la HP en la EPOC no está establecida, así como su influencia en la tolerancia al ejercicio. Esto es debido principalmente a que el cateterismo cardíaco derecho para su diagnóstico de certeza no está indicado en el algoritmo de manejo de estos pacientes. Los estudios disponibles en la literatura provienen de series de pacientes EPOC candidatos a trasplante pulmonar o cirugía de reducción de volumen en los cuales se asume que la frecuencia de HP es mayor y por lo tanto, esta prevalencia no se puede extrapolar a todo el espectro de la gravedad de la enfermedad. El objetivo general de la tesis fue evaluar la prevalencia y caracterizar las alteraciones cardíacas y de la hemodinámica pulmonar en pacientes con EPOC. En el primer estudio, se analiza la prevalencia y las características de las alteraciones de corazón derecho e izquierdo mediante ecocardiografía en pacientes con EPOC que requirieron por primera vez ingreso hospitalario por exacerbación, en el marco del estudio multicentrico “Caracterización fenotípica y evolución de la EPOC” (PAC-EPOC). Debido a que las alteraciones del VD y la HP fueron la alteraciones más frecuentes observadas en el primer estudio, nos propusimos determinar la prevalencia de la HP de acuerdo a la actual clasificación espirométrica de la GOLD (Global Obstructive Lung Disease) medida por estudio hemodinámico pulmonar, prueba que además permitió el estudio de las variables hemodinámicas en reposo y en esfuerzo en un subgrupo de pacientes. Los resultados del primer estudio demuestran una alta prevalencia de alteraciones morfológicas y funcionales tanto de corazón derecho (48%) como izquierdo (27%) no relacionadas con la gravedad de la enfermedad. Estas alteraciones persistían elevadas tras el ajuste de los factores de riesgo cardiovascular, lo cual sugiere un efecto independiente de la EPOC sobre el riesgo cardiovascular. En el segundo trabajo, la prevalencia de HP fue del 18%, siendo baja en el grado 2 (7%) y similar en los grados 3 y 4 (25% y 22% respectivamente). Sin embargo, se observó un incremento significativo de la PAP media al esfuerzo en un 71% de los pacientes incluso en el grado GOLD 2, lo cual indica que los trastornos de la circulación pulmonar en la EPOC se inician de manera precoz en la historia natural de la enfermedad. El índice cardíaco estaba significativamente disminuido en aquellos pacientes que presentaba HP. Como conclusiónes podemos establecer que los pacientes con EPOC presentan una alta prevalencia de alteraciones cardíacas tanto de corazón izquierdo como derecho y que la presencia de HP fue frecuente en pacientes con un volumen espiratorio en el primer segundo (FEV1 ) menor de 50% . La HP puede ser un factor añadido a la limitación ventilatoria que determina la capacidad de ejercicio en la EPOC.

Cardiovascular disease (CVD) is considered the most common comorbidity of chronic obstructive pulmonary disease ( COPD). These two entities share common etiologic factors, mainly smoking, which could partly explain the close relationship between them. However, studies show that cardiovascular events are more common in patients with COPD compared to smokers without the disease. The morphological description of the cardiac chambers in COPD through echocardiography, and the estimation of pulmonary artery systolic pressure (PAPs) show the problem of a suboptimal quality when the hyperinsufflation and diaphragmatic flattening are coexistent. This has generated several methodological limitations of echocardiographic studies in COPD. Pulmonary hypertension (PH) is the most common cardiovascular complication in COPD. Its presence worsens prognosis in these patients. The prevalence of PH in COPD is not established, nor its influence on exercise tolerance. This is mainly because the diagnosis by means of right cardiac catheterization is not indicated for the management algorithm for these patients. The studies available in the literature are from a series of COPD patients which are candidates for lung transplantation or lung volume reduction surgery in which it is assumed that the frequency of HP is increased. Therefore, this prevalence cannot be extrapolated to the entire spectrum of the severity of the disease. The overall aim of the thesis was to evaluate the prevalence of cardiac and pulmonary hemodynamics in patients with COPD alterations. In the first study, the prevalence and characteristics of the heart abnormalities (right and left) were analyzed by echocardiography using patients with COPD at their first exacerbation requiring hospital admission. This study was done within the multicenter study "Phenotypic characterization and evolution of COPD” (PAC-COPD). Due to the fact that alterations RV and PH were the most frequent alterations observed, we proposed to determine the prevalence of PH according to the current spirometric classification of the GOLD statement (Global Obstructive Lung Disease). We measured the pulmonary hemodynamic study. This also allowed to analyse the hemodynamic variables at rest and during exercise in a subgroup of patients. The results of the first study showed a high prevalence of both morphological and functional alterations of right (48%) and left (27%) heart not related to the severity of the disease. These changes persisted after adjusting for high cardiovascular risk factors, suggesting an independent effect of COPD on cardiovascular risk. In the second study, the prevalence of PH was 18%; lower in grade 2 (7%) and similar in grades 3 and 4 (25% and 22% respectively). However, a significant increase in mean PAP at exercise by 71% of patients even in the GOLD 2 grade was observed, indicating that pulmonary circulation disorders in COPD are initiated at an early stage in the natural history of this disease. The cardiac index was significantly lower in patients who had PH. In conclusion, we can establish that patients with COPD have a high prevalence of cardiac abnormalities in both left and right heart and also that the presence of PH was frequent in patients with expiratory volume in one second (FEV1) less than 50%. The PH could be a factor to be added to the ventilatory limitation which determine exercise capacity in COPD.