Cambios dinámicos del tamaño del infarto y la obstrucción de la microcirculación tras administración de constraste mediante cardio-resonancia magnética y su valor pronóstico en el remodelado ventricular izquierdo

Abstract

Antecedentes del tema: En el contexto de un infarto agudo de miocardio (IAM), diversos autores han postulado que el realce tardío de gadolinio (RTG) no sólo reflejaría la necrosis miocárdica sino que también el área en riesgo. Sin embargo, no existe información sobre el tiempo óptimo tras la administración de contraste que permitiría la diferenciación de dichas áreas. Además, se conoce que el tamaño de la necrosis miocárdica presenta un papel importante en el remodelado ventricular izquierdo en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (SCACEST). La necrosis miocárdica determinada mediante cardio-resonancia magnética (CRM) disminuye en el tiempo secundaria a un proceso de cicatrización miocárdica, aunque, se desconoce la cantidad, velocidad y duración de dicho proceso de cicatrización miocárdica.

El objetivo de nuestro estudio fue determinar en pacientes post-IAM si el tiempo tras la administración de contraste influía en el tamaño del RTG así como el tiempo que predice mejor el tamaño del infarto y la recuperación funcional en el seguimiento.

Métodos: Los pacientes fueron evaluados mediante CRM (n=60 pacientes) en la primera semana post-IAM, a los 3 meses y a los 12 meses tras la revascularización percutánea. Las secuencias de inversión-recuperación en disparo único (ss-IR) fueron adquiridas a diferentes intervalos temporales tras la administración de contraste y comparadas con las secuencias de inversión-recuperación segmentadas (seg-IR). El tiempo de inversión fue ajustado de forma adecuada, y, posteriormente, las imágenes fueron randomizadas y analizadas de forma ciega a fin de describir los volúmenes de realce tardío a diferentes intervalos temporales.

Resultados: En el contexto de un IAM reciente, el volumen de RTG decrece en los siguientes minutos tras la administración de contraste con un volumen máximo 3 minutos post-contraste y un mínimo a los 25 minutos tras la administración del bolus (p= 0.005); sin embargo, el volumen del RTG permanece constante en el tiempo en pacientes en fase crónica del IAM (p=0.886). Además, también se observó un cambio en el índice de transmuralidad post-contraste. Un infarto transmural (>75%) a los 25 minutos de la administración de contraste predice de forma más precisa la ausencia de la mejoría de la contractilidad segmentaria, un mayor incremento de los volúmenes ventriculares izquierdos y una mayor reducción de la fracción de eyección en el seguimiento en comparación con la transmuralidad estudiada a los 10 minutos (post-contraste). La masa media infartada en el primer estudio (necrosis aguda), en la fase crónica precoz (cicatrización precoz) y tardía (cicatrización tardía) fue de 25 ± 17 g, 17 ± 12 g, and 15 ± 11 g, respectivamente. Los pacientes fueron divididos en tertiles, basados en el tamaño de la necrosis, mostrando los infartos de mayor tamaño una mayor reducción absoluta del tamaño de la necrosis. Hubo una reducción de 8 gr ó 32% en el tamaño del infarto entre la fase aguda y la fase crónica precoz (p<0.01) y una reducción de 2 gramos adicionales (12%) entre la fase crónica precoz y la tardía (p<0.01).

Conclusiones: En nuestro estudio se observa una reducción del volumen de RTG en los minutos inmediatos a la administración de contraste. Dicha reducción ocurre en la fase aguda post-IAM y no en la fase crónica. Además, la transmuralidad establecida 25 minutos tras la administración de contraste fue la que mejor predijo el tamaño de la necrosis y la recuperación funcional en el seguimiento. Además, se observó que la cicatrización de la necrosis miocárdica es un proceso continuo tras la reperfusión miocárdica con una reducción mayor en los primeros meses post-IAM. La naturaleza dinámica de la cicatrización miocárdica durante el primer año post-IAM indica que las decisiones basadas en el tamaño del infarto y las intervenciones que valoran la reducción del tamaño de la necrosis, deben tener en cuenta el momento temporal en que son cuantificadas.

Background: In acute myocardial infarction (MI), late Gadolinium enhancement (LGE) has been proposed to include the infarcted myocardium and area at risk. However, little information is available on the optimal timing after contrast injection to differentiate these 2 areas. Also, the role of infarct size on left ventricular (LV) remodeling in heart failure after an acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) is well recognized. Infarct size, as determined by cardiovascular magnetic resonance (CMR), decreases over time following a healing process. The amount, rate, and duration of infarct healing are unknown.

Our aim was to determine in acute and chronic MI whether imaging time after contrast injection influences the LGE size that better predicts infarct size and functional recovery.

Methods: Subjects were evaluated by cardiovascular magnetic resonance (CMR) the first week (n = 60), 3 months and 12 months after a percutaneously revascularized STEMI. Inversion-recovery single-shot (ss-IR) imaging was acquired at multiple time points following contrast administration and compared to segmented inversion-recovery (seg-IR) sequences. Inversion time was properly adjusted and images were blinded, randomized and measured for LGE volumes.

Results: In acute MI, LGE volume decreased over several minutes (p = 0.005) with the greatest volume occurring at 3 minutes and the smallest at 25 minutes post-contrast injection; however, LGE volume remained constant over time in chronic MI (p = 0.886). Depending on the imaging time, in acute phase, a change in the transmurality index was also observed. A transmural infarction (>75%) at 25 minutes better predicted the absence of improvement in the wall motion score index (WMSI), a higher increase in left ventricular volumes and a lower ejection fraction compared to 10 minutes. Mean infarct sizes at baseline (acute necrosis), early follow-up (early scar), and late follow-up (late scar) were 25 ± 17 g, 17 ± 12 g, and 15 ± 11 g, respectively. Patients were stratified in tertiles, based on infarct size, with the largest infarcts having the greatest absolute decrease in mass at early and late scar. The percent reduction of infarct mass was independent of initial infarct size. There was an 8 g or 32% decrease in infarct mass between acute necrosis and early scar (p < 0.01) with a 2 g or 12% additional decrease in infarct mass between early and late scar (p < 0.01).

Conclusions: A change was observed in LGE volume in the minutes following contrast administration in acute but not in chronic MI. Infarct transmurality 25 minutes post-contrast injection better predicted infarct size and functional recovery at follow-up. Also, we observed that infarct healing is a continuous process after reperfusion for STEMI, with greatest reduction in infarct size in the first few months. The dynamic nature of infarct healing through the first year after STEMI indicates that decisions based on infarct size, and interventions to reduce infarct size, must take into consideration the time frame of measurement.