Imagen venosa avanzada: biomarcador de perfusión cerebral y de pronóstico clínico en pacientes con ictus isquémico agudo

Abstract

Introducción: El infarto cerebral es una de las primeras causas de morbi-mortalidad en nuestra sociedad. Aunque la fibrinólisis intravenosa es el tratamiento de elección en las primeras 4.5 horas del inicio de los síntomas, recientemente se ha confirmado la utilidad de la trombectomía mecánica como terapia en algunos tipos de pacientes. Las técnicas multimodales de imagen permiten establecer el mejor tratamiento basándose en la presencia de tejido salvable y la persistencia de la oclusión, más allá utilizar una selección basada únicamente en una clasificación temporal. Clásicamente el sistema venoso se ha considerado someramente en el estudio del ictus isquémico. Sin embargo, parte de los fenómenos de la alteración del flujo e intercambio de oxígeno suceden en la región post-capilar. Pese a una escasa literatura en el tema, existe un interés creciente en el estudio del papel del sistema venoso en el ictus isquémico. Desde el punto de vista de la neurorradiología se han descrito varios marcadores de imagen venosa avanzada que, en la fase aguda del ictus, detectarían la alteración de la perfusión cerebral, tanto a nivel dinámico como la secundaria a los mecanismos de optimización del consumo de oxígeno (perfusión de miseria). Objetivos: Los objetivos primarios de la tesis son: 1) Correlacionar la presencia de marcadores de imagen venosa avanzada: ratio de Vena Hipodensa en TC (rVHd), Vena Hipointensa en T2* (VHt) y asimetría del drenaje en angioRM dinámica (VA), con el tejido en hipoperfusión en el territorio en isquemia, en pacientes afectos de ictus isquémico agudo. 2) Evaluar si los marcadores de imagen venosa avanzada se relacionan con el pronóstico clínico. Material y métodos: Se estudian dos grupos de pacientes con infarto isquémico agudo del territorio anterior (ACI y ACM) inferior a 12 horas de evolución. Grupo TC: Pacientes tratados con rTPA por ictus agudo. Se realiza estudio basal incluyendo angioTC y TC perfusión. El marcador venoso fue el ratio de UH entre la VCI patológica y la normal (rVHd) Grupo RM: Pacientes candidatos a trombectomía mecánica por ictus agudo. Se realiza estudio basal incluyendo secuencias DWI, T2*, SWI, y angioRM dinámica. Los marcadores venosos evaluados fueron la presencia de venas hipointensas (VHt) y la asimetría del drenaje en la secuencia dinámica (VAd). Se evaluaron datos demográficos, etiología del ictus, escala de severidad clínica aguda (NIHSS) y a largo plazo (mRS), así como volumen de tejido infartado y de penumbra, y grado recanalización arterial (TIMI). Resultados: Grupo TC: Se incluyeron 123 pacientes (45 mujeres, edad media 78 años). Un 54% de los ictus de origen cardioembólico con un NIHSS inicial de 18. Se observó una relación lineal inversa entre el rVHd y el volumen de penumbra isquémica. Un valor de rVHd de 0,83 fue marcador de buen pronóstico clínico a los 90 días (p<0.001) y de recanalizaciónarterial (p=0.005). Grupo RM: Se incluyeron 25 pacientes (16 mujeres, edad media 65 años). El 41% de los ictus fueron de origen cardioembólico con un NIHSS inicial de 17. Se observó presencia de VHt en un 96% de pacientes y asimetría en VAd en un 16% en venas profundas y un 52% en senos superficiales. La presencia de VHt se asoció a mayor volumen de penumbra (P=0,002). Conclusiones: Durante el ictus isquémico agudo se producen cambios en el sistema venoso. Las técnicas de imagen avanzada permiten detectar estos cambios. La presencia de los mismos se relaciona con mayor tejido hipoperfundido, peor tasa de recanalización y peor pronóstico clínico.

Introduction: Stroke is one of the leading causes of morbidity and mortality in our society. Although intravenous thrombolysis with tissue plasminogen activator is the treatment of choice in the first 4.5 hours of onset of symptoms, it has recently confirmed the usefulness of mechanical thrombectomy therapy for some types of patients. To select the best therapy in each patient, categorization parameters should be used. In this stroke therapy classification, neuroimaging plays a decisive role. Multimodal imaging techniques allow us to establish a treatment based on the presence of salvageable tissue and persistent occlusion, beyond using a selection based only on a temporary classification. Moreover, the venous system has been considered briefly in the study of ischemic stroke. However, part of the altered flow and exchange of oxygen occur in the post-capillary region. Despite brief literature on the subject, there is growing interest in studying the role of the venous system in ischemic stroke. Recently, neurorradiology described several venous advanced biomarkers in acute stroke. Those imaging-based markers would detect the alteration of brain perfusion, from the dynamic point of view or secondary to optimization of consumption oxygen mechanisms (misery perfusion). Objectives: The primary objectives of the thesis are: 1) To correlate the presence of advanced venous image biomarkers: Hypodense internal cerebral vein ratio (VHd), hypointense vein on T2* (VHt) and assymetrical venous drainage (VAd), with hypo-perfusion of the ischemic territory in patients with acute ischemic stroke. 2) To assess a relationship between advanced venous image biomarkers and clinical prognosis. Material and methods: Two groups of patients with acute ischemic stroke were analyzed. The type of stroke was anterior (MCA) and the onset inferior than 12 hours. TC Group: Patients were treated with endovenous fibrinolysis. Baseline study included CT perfusion and CT angiography. Venous score (rVHd) was the ratio between pathological and contrallateral internal cerebral vein. RM Group: Patients were candidates to mechanical thrombectomy. Baseline study included sequences DWI, T2 *, SWI, and dynamic MRA. Venous markers were hypointense veins (VHt) and asymmetry of the transverse sinus drainage in the dynamic angiographic sequence (VAD). We analyzed demographics, etiology of stroke, acute clinical severity scale (NIHSS) and long term clinical scale (mRS), ischemic tissue volume and arterial recanalization (TIMI). Results: TC Group: 123 patients (45 women, mean age 78 years) were included. 54% of cardioembolic stroke with initial NIHSS 18. We observed an inverse linear relationship between rVHd and the of ischemic penumbra (r=0,42). A rVHd value of 0,83 predict good clinical outcome at 90 days (p <0.001) and arterial recanalization (p = 0.005). RM group: 25 patients (16 women, mean age 65 years) were included. 41% of strokes were cardioembolic with initial NIHSS 17. VHt presence was present in 96% of patients and asymmetry of venous drainage was observed in16% of deep veins and 52% in surface sinus. The presence of VHt was associated with a greater volumen of penumbra (p=0,002). Conclusions: During acute ischemic stroke there are changes in the venous system. Advanced neuroimaging biomarkers can detect these venous signs. The presence of positive venous imaging biomarkers is associated with increased hypoperfused tissue volume, worse recanalization rate and worse clinical prognosis.