Nuevos biomarcadores diagnósticos y factores pronósticos en la miastenia gravis

Abstract

La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedad autoinmune en la que los anticuerpos reconocen proteínas de la postsinapsis neuromuscular (Receptor Acetilcolina, MuSK, LRP4, Cortactin). Clínicamente, los pacientes presentan fatigabilidad que puede ser ocular o generalizada. En las formas generalizadas puede existir afectación de la musculatura bulbar, que en ocasiones es grave y comporta una situación de riesgo vital para el paciente (SRV). Es una enfermedad heterogénea, por lo que el uso de biomarcadores es esencial para confirmar el diagnóstico preciso y garantizar un abordaje óptimo del paciente, especialmente en las SRV. Actualmente, los biomarcadores diagnósticos útiles en la MG son los diferentes autoanticuerpos y los estudios electrofisiológicos. Los anticuerpos antiMUSK son los únicos biomarcadores con correlación clínica en el reducido subgrupo de pacientes con MG y estos autoanticuerpos. Hasta el momento, no se han identificado marcadores clínicos ni serológicos capaces de determinar el riesgo de padecer una SRV, ni de predecir la evolución de ésta o la respuesta a las diferentes terapias. El primer objetivo de esta tesis fue estudiar el papel de los miRNAs circulantes como nuevos biomarcadores en la MG. El segundo objetivo fue estudiar si existía algún marcador pronóstico en pacientes con MG que presentaban una SRV. Los miRNAs son pequeñas moléculas no codificantes implicadas en la regulación de un gran número de genes, y que se han propuesto como biomarcadores en un gran número de enfermedades. En la MG se había descrito el perfil de miRNAs en células mononucleares de sangre periférica, pero el perfil de miRNAs circulantes no se había estudiado. Analizamos el perfil de miRNAs circulantes mediante qPCR. Siete miRNAs mostraron niveles inferiores en los pacientes con MG comparados con los controles. El miR15b se encontró en niveles más bajos en los 3 grupos de pacientes (Early onset MG -EoMG-, Late onset MG -LoMG- y MG con timoma). El miR122, miR140-3p, miR-185, miR-192 y miR20b se encontraron bajos en los EoMG y LoMG. El miR885-5p mostró niveles bajos sólo en LoMG. Puesto que EoMG y LoMG presentaban un perfil común de miRNAs esto sugiere que, al menos en parte, comparten un mismo mecanismo fisiopatológico. El perfil de miRNAs en los pacientes con timoma inesperadamente no mostraba diferencias respecto al resto de subgrupos, así como tampoco se detectaron diferencias en función del tratamiento recibido. Como conclusión, el estudio de los miRNAs circulantes en pacientes con MG puede aportar nueva información sobre la patogenia de esta enfermedad, aunque su utilidad como biomarcadores clínicos debe aún ser establecida. Para identificar los posibles factores capaces de determinar el riesgo de padecer una SRV o de predecir la evolución de ésta, realizamos un estudio retrospectivo de los pacientes incluidos en el registro nacional de enfermedades neuromusculares (NMD-ES) que habían presentado alguna SRV. De los 648 pacientes con una forma generalizada de MG incluidos en el registro, 62 (9’56%) tuvieron una SRV y 29/62 (4’47%) se encontraban bajo tratamiento inmunosupresor. 32 estaban en estadio MGFA V al requerir soporte ventilatorio, y 30 en estadio IVB al necesitar una SNG para alimentación. No se detectó ningún factor de riesgo significativo para presentar una SRV. El desencadenante más frecuente fueron las infecciones, pero no implicaban un peor pronóstico. La mediana de tiempo hasta la retirada de la SNG fue de 13 días (1-434) y la de extubación fue de 12 días (3-176) y fue significativamente menor en los LoMG, demostrando que la edad tampoco implicaba un peor pronóstico. Cuatro pacientes fallecieron, todos LoMG con múltiples comorbilidades. El 20% de pacientes persistían en SRV al cabo de un mes. Por tanto, aunque el porcentaje de SRV en pacientes afectos de MG es bajo, existe aún un subgrupo de pacientes que presentan SRV prolongadas, lo que resalta la necesidad de nuevas terapias más rápidas y efectivas para estos casos.

Myasthenia Gravis (MG) is an autoimmune disease with antibodies against postsynaptic proteins in the neuromuscular junction (Acetilcholine receptor, MuSK, LRP4, Cortactin). From the clinical point of view, patients with MG present ocular or generalized fatigability. When there is bulbar involvement, weakness can be severe and at times life-threatening. It is a highly heterogeneous disease, and therefore the use of biomarkers is essential to confirm the diagnosis and guarantee an optimal achievement to patients, especially in life-threatening events (LTE). Nowadays, the only diagnostic biomarkers in MG are the different autoantibodies and the electrophysiological tests, and antiMUSK antibodies are the only biomarkers with clinical correlation in a small subgroup of patients. Besides, no consistent prognostic factors have been identified to predict the risk to present a life-threatening event (LTE) or to predict their evolution and response to treatment. The first objective of this thesis was to describe the profile of circulating miRNAs in serum of patients with MG and their utility as biomarkers. The second objective was to evaluate the prognostic factors of MG patients who presented an LTE. MiRNAs are small non-coding molecules involved in the regulation of a large amount of genes, and have been proposed as biomarkers in different diseases. The profile of miRNAs has been previously described in peripheral blood mononuclear cells of patients with MG, but not in serum. An analysis of circulating miRNAs in patients with MG and AChR antibodies was performed by qPCR, and a different expression of 7 miRNAs was found. MiR15b was found in lower levels in the 3 groups of patients (Early onset MG -EoMG-, Late onset MG -LoMG- and MG with thymoma). MiR122, miR140-3p, miR185, miR192 and miR20b were found in lower levels in EoMG and LoMG. MiR885-5p was found in lower levels only in LoMG. As EoMG and LoMG share a miRNA profile, this supports that they probably share a common altered mechanism. Patients with thymoma did not express a characteristic profile of circulating miRNAs, and there was no difference either in the serum miRNA profile depending on the treatment. Our results demonstrate that the analysis of circulating miRNAs can provide useful information about pathogenic mechanisms in MG. To identify the risk factors to present a LTE, or to predict their evolution and response to treatment, a survey was performed of patients with MG included in a nationwide registry in Spain (NMD-ES). From the total of 648 patients included, 62 (9’56%) presented a LTE and 29/62 (4’47% of 648) were under immunosuppressant treatment. Thirty-two had a MGFA V status and required intubation, and 30 were in IVB status and needed a feeding tube. There was not any identifiable risk factor to predict the LTE. The most frequent precipitating factor was infections, but it did not imply a worse outcome. Median time to removal of the feeding tube was 13 days (1-434). Median time to weaning was 12 days (3-176), and it was shorter in LoMG than in EoMG. Thus, age did neither imply a worse outcome. Four patients died, all of them with LoMG and severe comorbidities. Twenty per cent of patients remained in a life-threatening situation after one month. Therefore, it is important to find new biomarkers to identify these resistant patients and to improve our therapeutic arsenal with more efficacious and faster drugs.