Colonización por Pseudomonas aeruginosa en los enfermos sometidos a ventilación mecánica

Abstract

Objetivos: Los objetivos planteados en el presente estudio fueron: i) Análisis de la colonización ambiental por P. aeruginosa en la UCI del Hospital de Sabadell; ii) Análisis del origen de la colonización y la infección causada por P. aeruginosa en los enfermos sometidos a VM valorando por un lado el origen endógeno o exógeno de dicha colonización e infección, por otro lado la secuencia de la colonización; iii) Determinar la existencia de cultivos policlonales de P. aeruginosa analizando su implicación en los estudios epidemiológicos de la colonización y/o infección así como en la heterogeneidad de los fenotipos de sensibilidad a los antimicrobianos en los cultivos de P. aeruginosa. <br/>Material: 160 aislamientos ambientales de P. aeruginosa (analizando, siempre que era posible, 4 colonias por cultivo) procedentes de los 41 cultivos obtenidos de 5 cortes ambientales realizados; 348 aislamientos ambientales de P. aeruginosa procedentes de los 93 cultivos obtenidos de los grifos de los boxes donde permanecían ingresados los pacientes; 1.104 aislamientos P. aeruginosa obtenidos de las distintas localizaciones anatómicas estudiadas en los 39 pacientes colonizados. Marcadores: (I) Electroforesis en campo pulsante (PFGE); (II) estudio de sensibilidad a los antimicrobianos. <br/>Resultados y Discusión: Se evidenció una importante heterogeneidad genética en las cepas P. aeruginosa aisladas en la UCI al tipificarlas mediante PFGE. La existencia de variaciones subclonales en algunos de los pulsotipos (PTs) obtenidos se asoció a la persistencia de los PTs y a la frecuencia de su aislamiento. P. aeruginosa mostró especial predilección por los grifos de los boxes y las superficies adyacentes a los mismos, siendo un reservorio estable. Por el contrario, su aislamiento en las manos del personal sanitario fue infrecuente. La colonización de los pacientes fue, mayoritariamente, de origen exógeno o ambiental. En la mitad de los episodios de neumonía asociada a la VM, las cepas responsables eran propias de los pacientes por lo que no se verían influidas por las medidas encaminadas a eliminar el reservorio ambiental. Los grifos de los boxes se identificaron como el reservorio principal de P. aeruginosa durante el período de VM. Sin embargo, tan sólo 1 de las 8 cepas asociadas a neumonía procedía del grifo. El lugar inicial de colonización sólo pudo identificarse en una tercera parte de los pacientes con colonización del tracto respiratorio inferior adquirida durante el período de VM, en estos casos, tanto el estómago como el tracto respiratorio superior tuvieron una importancia equivalente. Por otra parte, en los episodios de NAV en los que pudo determinarse el lugar inicial de colonización, el estómago no fue el origen. El 13 % de los cultivos fueron policlonales. En el 23 % de dichos cultivos no pudieron identificarse los distintos PTs presentes en función de la morfología de las colonias. Los cultivos policlonales fueron un hecho frecuente en los cultivos de los grifos y, en consecuencia, en los procedentes del tracto gastrointestinal de los enfermos, especialmente el estómago. En cambio, es importante resaltar que los cultivos provenientes del tracto respiratorio y de las muestras diagnósticas de NAV, con independencia de la morfología de las colonias, han mostrado un único PT. En el 10,6 % de los 341 cultivos con una morfología colonial se detectó más de un antibiotipo. El estudio de sensibilidad a partir de varias colonias permitiría detectar poblaciones mixtas, siendo necesario un estudio posterior para identificar los distintos fenotipos de sensibilidad coexistentes. Se detectó una cierta falta de estabilidad en el antibiotipo ya que el 11,4% de los cultivos con 1 PT mostraba más de un antibiotipo. Por otra parte, también se evidenció la falta de poder discriminativo del antibiotipo ya que en el 69% de los cultivos con más de 1 PT sólo se observó un antibiotipo. Para determinar el origen de las cepas de P. aeruginosa y las vías de colonización de los enfermos sometidos a VM, es necesario realizar el seguimiento de las distintas localizaciones anatómicas y del ambiente junto con la aplicación de un método de tipificación como el PFGE. Asimismo, es necesario analizar varias colonias por cultivo.

Objectives: i) Analysis of the environmental colonisation of the ICU by P. aeruginosa; ii) Analysis of the origin of the colonisation and the infection caused by P. aeruginosa in the mechanically ventilated patients analysing on the one hand the endogenous or exogenous origin of this colonisation and infection, and on the other hand the sequence of the colonisation; iii) To determine the existence of polyclonal cultures of P. aeruginosa analysing their implication in the epidemic studies of the colonisation and/or infection as well as in the heterogeneity of the antimicrobial susceptibility patterns of P. aeruginosa. <br/>Material: 160 environmental isolates of P.aeruginosa (analysing, whenever it was possible, 4 colonies for each culture) coming from the 41 cultures obtained in the 5 environmental surveys. 348 environmental isolates of P. aeruginosa obtained from the 93 cultures of the taps of the rooms and 1.104 isolates of P. aeruginosa belonged to the different anatomical locations studied in the 39 colonised patients. Markers: (I) PFGE and (II) Study of the antimicrobial susceptibility. <br/>Results and Discussion: An important genetic heterogeneity was evidenced in the P. aeruginosa strains isolated in an ICU when were typing by PFGE. The existence of subclonal variations in some of the obtained pulsotypes (PTs) was associated to the persistence of the PTs and their frequency of isolation. P. aeruginosa showed special predilection for the moist sites of the ICU (the taps of the rooms and the adjacent surfaces to the same ones) that have been a stable reservoir of this micro-organism. On the contrary, its isolation from the hands of the health care personnel was uncommon. The colonisation of the patients was, for the most part, of exogenous or environmental origin. In half of the VAP episodes, the responsible strains were of the own patients for what they would not be influenced by the measures guided to eliminate the environmental reservoir. The taps of the rooms were identified as the main reservoir of P. aeruginosa during the ventilation period. However, only 1 of the 8 strains associated to pneumonia came from the tap. The initial site of colonisation could only be identified in a third part of the patients with colonisation of the lower respiratory tract acquired during the period of MV, in these cases, as much the stomach as the upper airway had an equivalent importance. On the other hand, in those episodes of VAP where the initial site of colonisation could be determined, the stomach was not the origin. The 13% of the total cultures were polyclonal. The 23 % of these cultures could not be differentiated according to the morphology of the colonies. The polyclonal cultures were a frequent event in the cultures obtained from the taps and, in consequence, in the belonged to the gastrointestinal tract, especially to the stomach. In the other hand, it is noteworthy that the cultures belonged to the respiratory tract and the diagnostic respiratory secretions of VAP, independently of the morphology of the colonies, had only one pulsotype. In the 10,6 % of the 341 cultures, with colonies of the same morphotype, was detected more than one antibiotype. The study of the antimicrobial susceptibility of several colonies would allow detecting mixed populations, being necessary a later analysis to identify the different coexistent susceptibility phenotypes. A certain lack of stability was detected due to that a 11.4 % of the cultures with one pulsotype showed more than one antibiotype. Moreover, it was also evidenced a lack of discriminatory power due to that a 69% of the cultures with more than one pulsotype showed only one antibiotype. To determine the origin of the P. aeruginosa strains and the source and transmission routes of colonisation of the ventilated patients, it is necessary the surveillance study of different body sites over the time and the environment together with the applying of a typing method like the PFGE. In the same way, it is necessary to analyse different colonies in each culture.