Stentriever thrombectomy for stroke within and beyond the time window

Abstract

Recientemente se ha aprobado el tratamiento endovascular(TEV) para el ictus por oclusión de gran vaso, lo cual ha cambiado radicalmente el pronóstico infausto de estos pacientes. Una de las contraindicaciones para el TEV es que el paciente llegue más alá de la ventana terapéutica (VT), que tradicionalmente era de 8 horas y actualmente es de 6 horas. La VT se define como el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la punción femoral. En pacientes en quienes el inicio del ictus es desconocido, bien porque ocurrió durante el sueño o bien porque el paciente no puede decirlo y no había testigos, la hora de inicio se considera la última vez que el paciente fue visto bien. Estos pacientes caen fuera de VT porque llegan demasiado tarde para ser tratados. Otros pacientes que quedan fuera de VT, son aquellos que tienen una hora de inicio conocida pero que llegan tarde al hospital. Sin embargo, existen evidencias crecientes que la velocidad a la que progresa la isquemia tras una oclusión arterial, varia notablemente entre individuos. Así, mientras que en unos pacientes el territorio arterial está infartado en 6 horas, en otro puede que el infarto no esté establecido hasta las 10 horas. Este concepto choca con el enfoque actual de tratamiento basado en el tiempo, que establece que un paciente se trate en función del tiempo desde el inicio siempre que no haya un gran área infartada. En enfoque basado en la viabilidad del tejido ignora la hora de inicio del ictus. Así para tratar o no a un paciente, se realiza una neuroimagen para confirmar que hay tejido viable, si es así, se realiza el TEV independientemente del tiempo transcurrido. Hay estudios randomizados en marcha para demostrar esta hipótesis, y se han publicado estudios concluyendo que la seguridad y el buen pronostico es similar en pacientes fuera y dentro de ventana. Sin embargo, la mayoría de dichos estudios fueron realizados con dispositivos de primera generación, y algunos reportan pacientes de circulación anterior y posterior. Los stentrievers(ST), dispositivos de nueva generación han demostrado mayores tasas de recanalización y buen pronostico, de hecho las guías actuales recomiendan el TEV con ST. El objetivo primario de esta tesis fue comparar la seguridad y pronóstico de pacientes con ictus de circulación anterior fuera de ventana, tratados mediante TEV con ST, con los pacientes dentro de ventana(WTW). De un total de 468 pacientes 292(63.4%) estaban fuera de ventana(OTW) y 176(37.6%) dentro de ventana. El grupo fuera de ventana, se dividió en dos subgrupos de acuerdo a la hora de inicio: desconocida (UKO) in 113 (24.1%)pacientes y conocida con presentación tardía (KO-LP) en 63(13.5%) pacientes. Estos subgrupos no se pudieron agrupar en el grupo OTW porque un análisis estadístico previo mostró que no eran comparables. Por tanto, los resultados de estos pacientes se presentan de modo separado y comparados con pacientes dentro de ventana. No se encontraron diferencias significativas en buen pronóstico a 3 meses, con 49% en WTW, 42.2%% en UKO y 37.3% en KO-LP. Respecto a la seguridad, tampoco se encontraron diferencias en hemorragia intracraneal sintomática (6.2%WTW, 2.7%UKO y 9.5%KO-LP). Estos hallazgos apoyan el enfoque de viabilidad tisular en vez del basado en tiempo, en pacientes con ictus de circulación anterior tratados con EVT y ST, y seleccionados por neuroimagen, hasta que estén disponibles los resultados de los estudios randomizados. De ser positivos, uno de cada 3 pacientes que normalmente no se tratan por estar fuera de la VT podría ser tratado según nuestro estudio.

Endovascular therapy (EVT) for stroke due to large vessel occlusion has been recently approved, changing dramatically the outcome of these patients, who otherwise would have a dismal outcome. However, there are patients automatically excluded from EVT because they arrive beyond the therapeutic time window. Traditionally, the time window (TW) for EVT has been 8 hours but the recent guidelines shortened the window to 6 hours. The TW is defined as the time from symptom onset to the time of groin puncture. In patients in whom the stroke onset is unclear either because the stroke occurred while sleeping or because the patient is unable to tell the onset because is aphasic on unconscious, and no witness is available, the onset is considered the last time the patient was seen normal. These patients often fall outside the window (OTW), because are too late to be treated. Other patients that are too late to be treated are those who, despite having a clear time of onset, arrive OTW. However, there is growing evidence showing that the speed at which the ischemia evolves after an arterial occlusion, varies significantly among individuals. Thus, while in some patients the arterial territory is infarcted in 6 hours, in other, the infarct might not be established after 10 hours. This concept radically challenges the current time-based approach, which establishes whether a patient should be treated or not based on the time from onset provided there is not a large area of infarcted tissue. Interestingly, the tissue-based approach disregards the time from onset. Consequently, the criteria to decide whether to treat a patient or not, would be to image the brain to find out if there is viable tissue, if so, treatment should be carried forward irrespective of the time since stroke onset. There are ongoing trials to prove this hypothesis, and non-controlled studies have been published showing that patients treated OTW have comparable safety and favorable outcomes than those treated within the window. However, those studies were performed with first generation devices and some refer to anterior and posterior circulation strokes. Regarding new generation strategies, stentrievers (ST) have demonstrated higher rates of recanalization and better outcomes. Current guidelines recommend the use of ST. The primary aim of this work was to compare the outcomes and safety of patients OTW with stroke due to anterior circulation (AC) occlusion treated with EVT with ST and selected by neuroimaging with the safety and outcomes of patients WTW. From a total of 468 patients, 292(63.4%) were patients WTW and 176 (37.6%)OTW. The group OTW was divided in two subgroups according to onset: unknown time of onset (UKO) in 113 (24.1%) patients and known onset but late presenters (KO-LP) in 63 (13.5%) patients. These subgroups could not be merged because p statistical analysis showed that they were not comparable, thus, the results had to be presented separately and compared with the WTW group. Regarding outcome, there were no significant differences good outcome at 3 months, with rates of 49% in WTW, 42.2%% in UKO and 37.3% in KO-LP. Regarding safety, there were no significant differences in symptomatic intracranial hemorrhage across groups (6.2%WTW, 2.7%UKO y 9.5%KO-LP). These findings support the tissue- based approach in patients with stroke due to AC occlusion treated with EVT using ST, and selected by neuroimaging, until the results of the randomized trials arrive. According to our study, a positive result would have a great impact on at least, one out of three patients that arrive OTW and are currently left untreated.