Estudio de la microbiota oral y de las complicaciones respiratorias de la disfagia orofaríngea: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de los factores de riesgo de la disfagia orofaríngea y la neumonía aspirativa en pacientes de edad avanzada

Abstract

La disfagia orofaríngea (DO) es un síntoma caracterizado por la dificultad para formar y/o propulsar el bolo alimentario desde la boca al esófago. Está causada por una disfunción deglutoria que causa dos grandes grupos de alteraciones: las de la eficacia (residuo orofaríngeo) y las de la seguridad de la deglución (penetraciones y aspiraciones). La DO en el anciano ha sido recientemente considerada un síndrome geriátrico por su alta prevalencia, origen multifactorial y las graves complicaciones asociadas (deshidratación, malnutrición, infecciones respiratorias, neumonía aspirativa (NA), reingresos y mortalidad). La hipótesis principal de esta tesis doctoral es que existen tres factores de riesgo que facilitan el desarrollo de complicaciones respiratorias en los ancianos con DO: 1) las alteraciones de la seguridad de la deglución (AdSD); 2) la fragilidad con deterioro funcional, nutricional y de salud general del paciente; y 3) la mala higiene y salud oral con elevada colonización orofaríngea por patógenos respiratorios. El principal objetivo de esta tesis doctoral es estudiar la fisiopatología de las complicaciones respiratorias de la DO y la composición de la microbiota oral en ancianos con DO, así como su tratamiento mediante estrategias basadas en la estimulación sensorial. Los resultados están descritos en tres capítulos que comprenden los siguientes estudios: Capítulo 1: estudio del estado de higiene oral y de la patología periodontal en ancianos con y sin DO. Los resultados indican que los ancianos con DO tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones respiratorias ya que presentan un estado de salud sub-óptimo caracterizado por alta comorbilidad, disfuncionalidad y polimedicación, una alta prevalencia de signos videofluoroscópicos (VFS) de AdSD (80% penetraciones, 16% aspiraciones), una higiene oral deficiente con alta acumulación de placa dental y cálculo (66.6% pacientes dentados), y una elevada prevalencia de periodontitis (93.3%) y caries (53.3%). Capítulo 2: estudio de la composición de la microbiota y la colonización por patógenos respiratorios de las cavidades orofaríngea y nasal mediante técnicas de biología molecular en ancianos con DO y un grupo control. Los resultados muestran que los ancianos con DO presentan elevada colonización orofaríngea por patógenos respiratorios (S. pneumoniae, S. aureus, P. aeruginosa, H. influenziae y E. coli) (91% vs. 67% control; p<0.05), mayor carga microbiana en la cavidad oral que en la nasal (p<0.0001) y una distribución de los géneros microbianos mayoritarios muy diferente entre ambas localizaciones. Estos resultados indican el elevado riesgo de estos pacientes a contraer infecciones respiratorias y NA. Capítulo 3: estudio sobre la eficacia de dos tratamientos de estimulación de la vía aferente de la deglución en ancianos con DO. Los resultados muestran una eficacia del 64.2% y 43% en los pacientes del grupo de capsaicina (10-5M) y estimulación eléctrica transcutánea respectivamente, reduciendo la severidad de la DO (p<0.01) y mejorando el tiempo de cierre del vestíbulo laríngeo (VL), factor clave para evitar las aspiraciones. Las conclusiones principales son que los ancianos con DO presentan: 1) elevada prevalencia de signos VFS de AdSD y enlentecimiento de la respuesta motora orofaríngea y del cierre del VL; 2) elevado riesgo nutricional y estado de salud comprometido; y 3) estado de higiene y salud oral deficiente con elevada colonización orofaríngea por patógenos respiratorios. Estos hallazgos sugieren que estos pacientes presentan un alto riesgo de sufrir infecciones respiratorias y NA y que por lo tanto, requieren de medidas de prevención y de un tratamiento integrador que actúe sobre estos tres factores de riesgo. Además, la estimulación sensorial de la deglución mediante agonistas TRPV1 es segura, efectiva en un elevado porcentaje de pacientes, reduce la prevalencia de AdSD y mejora el tiempo de cierre del VL, por lo que puede convertirse en un futuro tratamiento farmacológico para la DO.

Oropharyngeal dysphagia (OD) is a symptom characterized by the difficulty to form and/or move the alimentary bolus from the mouth to the oesophagus. It is caused by swallowing dysfunction which can result in two broad groups of impairments: impaired efficacy (oropharyngeal residue) and impaired safety of swallowing (penetrations and aspirations). OD in older people has recently been proposed as a geriatric syndrome because of its high prevalence, multifactorial origin and serious associated complications (dehydration, malnutrition, respiratory infections, aspiration pneumonia, readmissions and mortality). The main hypothesis of this thesis is that there are three risk factors that facilitate the development of respiratory complications in older patients with OD: 1) impaired safety of swallow (ISS); 2) frailty including the deterioration of functional, nutritional and general health status; and 3) poor oral health and hygiene with high prevalence of oropharyngeal colonization by respiratory pathogens. The main objective of this thesis is to study the pathophysiology of respiratory complications of OD and the composition of the oral microbiota in older patients with OD as well as its treatment through strategies based on sensory stimulation. The results are described in three chapters comprising the following studies: Chapter 1: study of oral hygiene status and periodontal disease in older people with and without OD. Results indicate that older people with OD have increased risk of respiratory complications as they present a sub-optimal health status characterized by high comorbidity, dysfunctionality and polymedication, high prevalence of videofluoroscopic signs (VFS) of ISS (80% penetration, 16% aspirations), poor oral hygiene with high accumulation of dental plaque and calculus (66.6% dentate patients), and high prevalence of periodontal disease (93.3%) and caries (53.3%). Chapter 2: study of the composition of the microbiota and colonization by respiratory pathogens of the oropharyngeal and nasal cavities using molecular biology techniques in older patients with OD and a control group. The results show that older patients with OD have high oropharyngeal colonization by respiratory pathogens (S. pneumoniae, S. aureus, P. aeruginosa, H. influenziae and E. coli) (91% vs. 67% control, p <0.05) higher bacterial load in the oral cavity than in the nasal cavity (p <0.0001) and a very different distribution of the main microbial genera between both locations. These results indicate the high risk of these patients to suffer from respiratory infections and aspiration pneumonia. Chapter 3: study on the efficacy of two treatments based on stimulation of the afferent deglutition pathway in older patients with OD. The results show an efficacy of 64.2% and 43% in patients of the capsaicin (10-5M) and transcutaneous electrical stimulation groups respectively, reducing the severity of the OD (p <0.01) and improving the time of laryngeal vestibule (LV) closure, a key factor to avoid aspirations. The main conclusions are that older people with OD have: 1) high prevalence of VFS signs of ISS with delayed oropharyngeal motor response and time to LV closure; 2) high nutritional risk and compromised health status; and 3) poor oral health and hygiene with high prevalence of oropharyngeal colonization by respiratory pathogens. These findings suggest that these patients are at high risk for respiratory infections and AP and therefore require preventive measures and integrated treatment acting on these three risk factors. In addition, sensory stimulation of swallowing by TRPV1 agonists is safe, effective in a high percentage of patients, reduces the prevalence of ISS and improves the time of LV closure and thus may become a future pharmacological therapy for OD.