Efectes adversos dels tractaments del càncer de mama sobre l’extremitat superior

Abstract

El càncer de mama és el tumor maligne més freqüent a la població femenina tant en els països desenvolupats com en aquells en vies de desenvolupament. La supervivència del càncer de mama en les regions desenvolupades ha augmentat en les darreres dècades, arribant al voltant del 80%. L’augment de la supervivència de les pacients amb càncer de mama, ha donat més rellevància als efectes adversos que se’n poden derivar dels tractaments aplicats. El coneixement, la prevenció i el tractament de la morbiditat són importants per tal d’evitar que, un cop superada la malaltia, la pacient hagi de fer front a seqüeles i al deteriorament de la seva qualitat de vida. Les alteracions més importants de l’extremitat superior després del tractament del càncer de mama són el limfedema, la limitació de la mobilitat de l’espatlla, la pèrdua de força, el dolor i l’escàpula alada. El limfedema és la principal complicació del tractament quirúrgic del càncer de mama degut a la seva incidència i cronicitat. La incidència del limfedema en aquestes pacients s’ha informat amb una variació de l’11 al 65%. No està ben establert quins són els factors de risc relacionats amb l’aparició del limfedema. Al voltant d’un 15-45% de les pacients amb càncer de mama presenten pèrdua de força i de mobilitat de l’espatlla després de la cirurgia. Aquestes seqüeles poden romandre fins a set anys. La debilitat i la pèrdua de mobilitat poden provocar dolor, problemes tendinosos, capsulitis adhesiva o artrosis precoç de l’espatlla. Hi ha poca informació disponible sobre quins són els grups musculars afectats i la magnitud de la pèrdua de força en aquestes pacients. El tractament quirúrgic i la radioteràpia pel càncer de mama poden lesionar el nervi toràcic llarg. La manifestació clínica més comuna de la lesió del nervi toràcic llarg és l’escàpula alada, provocada per la paràlisi del múscul serrat anterior. La incidència d’escàpula alada després de cirurgia per càncer de mama s’ha informat entre el 0.6 i 74.7%. Els objectius d’aquesta tesis són estudiar els principals efectes adversos del tractament quirúrgic del càncer de mama sobre l’extremitat superior: 1) avaluar la incidència i els factors de risc de presentar limfedema; 2) determinar els canvis en la força muscular de l’espatlla comparant l’impacte de la biòpsia selectiva del gangli sentinella (BSGS) amb la limfadenectomia axil·lar (LA); i 3) estudiar les lesions del nervi toràcic llarg en les pacients que presenten escàpula alada. Entre les 371 dones incloses en el primer estudi, 33.4% van desenvolupar limfedema. El 83.4% dels limfedemes van aparèixer durant el primer any de la cirurgia. Els factors de risc que es van relacionar amb el limfedema van ser la LA i la radioteràpia. La força muscular dels rotadors interns de l’espatlla va disminuir de manera significativa en les pacients sotmeses a LA. La pèrdua de força persistia a l’any de la cirurgia. Es va detectar escàpula alada en 36 (13.6%) de les 264 pacients sotmeses a LA. L’estudi electroneurofisiològic va confirmar la lesió del nervi toràcic llarg en 30 dels casos. La majoria de les lesions van ser axonotmesis parcials (27 dels casos). La lesió del nervi toràcic llarg es va associar de manera significativa amb índex de massa corporal més baixos.

In women, breast cancer is the most common cancer diagnosed in more and less developed regions, with more cases occurring in less developed. The survival of breast cancer has increased in recent decades, reaching around 80 %, in developed regions.

With an increasing number of breast cancer survivors, it becomes important to identify factors, that could affect the morbidity after breast cancer treatment. Identification, prevention and treatment of morbidity are important in order to avoid adverse effects and decline in quality of life in this patients. After breast cancer treatment the most persistent upper-limb impairments are lymphedema, loss of shoulder function, pain and winged scapula. Lymphedema is the principal impairment after breast cancer surgery due to the incidence and the chronic condition. The incidence of lymphedema after breast cancer surgery varies from 11 to 65%.The factors associated with lymphedema development in this patients are not well established. Around 15-45% of breast cancer survivors have loss of shoulder strength and mobility after surgery and persisting seven year after surgery. The loss of shoulder function cause pain, injury in rotator cuff tendons, adhesive capsulitis or early shoulder osteoarthrosis. There are few information reporting results about specific muscles affected and the magnitude of the loss of shoulder strength. Breast cancer surgery and radiotherapy damage long thoracic nerve. The most common clinical feature in long thoracic nerve injury is winged scapula, related to palsy of the serratus anterior muscle. The incidence of winged scapula after breast cancer surgery varies from 0.6 to 74.7% The aims of this thesis are to study the principal adverse effects in upper limb after breast cancer surgical treatment: 1) to asses incidence and risk factors of lymphedema; 2) to study changes in shoulder strength and to compare the effect of sentinel lymph node biopsy (SLNB) and axillary lymph node dissection (ALND); 3) to describe long thoracic nerve lesions in winged scapula. Among 371 patients, 33.4% developed lymphedema. 83.4% lymphedema appeared during the first year after surgery. Only ALND and radiotherapy were related to lymphedema. Shoulder internal rotators strength decreased significantly after ALND. 1 year after breast cancer surgery, patients had not recovered previous shoulder strength. Among 264 patients 36 (13.6%) presented winged scapula after ALND. The EMG confirmed long thoracic nerve injury in 30 (11.3%) of them. The majority, 27 were partial axonotmesis. Long thoracic nerve injury had associated a significantly lower body mass index.