Factors predictors de dilatació de l’aorta toràcica dissecada mitjançant la tomografia computada

Abstract

La dissecció aòrtica s’associa a una mortalitat i morbilitat elevades. Tot i que les complicacions produïdes durant la fase aguda condicionen l’evolució a mitjà termini en certs pacients, la majoria de casos presenten una evolució clínica acceptable durant els primers tres anys. Diverses tècniques d’imatge són capaces de mostrar la permeabilitat de la llum falsa a l'aorta toràcica descendent en el 80% de les disseccions tipus A tractades amb cirurgia d’aorta ascendent i el 90% de les disseccions tipus B no complicades i tractades mèdicament, un paràmetre que afavoreix la dilatació aòrtica i l’aparició de complicacions clíniques a mitjà i llarg termini. Diverses sèries han estimat que la supervivència global al cap de deu anys es troba entre el 20% i el 60%. Davant de la manca d’altres factors pronòstics convincents del risc de dilatació i complicacions clíniques, s’ha proposat el tractament endovascular preventiu a tots els casos de dissecció tipus B amb llum falsa permeable durant la fase subaguda. Aquesta estratègia no és aplicable degut al desconeixement de la relació entre despesa i beneficis i al risc que la morbimortalitat iatrogènica superi la de l’evolució de la dissecció amb tractament mèdic optimitzat. Per tant, resulta necessari identificar els candidats a intervenció quirúrgica o endovascular durant la fase subaguda de la dissecció. En aquest estudi de 72 supervivents a una dissecció aòrtica aguda (tipus A i B) hem descrit i validat internament un mètode que permet classificar els pacients en grups de risc per a dilatació de l’aorta toràcica dissecada o l’aparició d’esdeveniments aòrtics a partir de dos paràmetres obtinguts en la TC de control de la fase subaguda. La TC permet detectar l’estrip proximal però també els distals i mesurar llur àrea de forma reproduïble. La presència d’una diferència superior a 1 cm 2 entre les àrees dels estrips proximals i distals s’ha definit com a dominància entre estrips i era un potent factor pronòstic de la dilatació de l’aorta dissecada i de l’aparició d’esdeveniments aòrtics, incloent la intervenció electiva de les aortes dissecades aneurismàtiques. La presència d’un calibre màxim de l’aorta toràcica descendent dissecada superior o igual a 45 mm en la TC de la fase subaguda marca un risc molt elevat d’esdeveniments durant el seguiment. Addicionalment, la detecció d’una taxa d’expansió superior o igual a 2 mm/a en un control de TC als 3 anys també era un excel∙lent predictor de complicacions clíniques al final del període de seguiment. La capacitat predictiva dels paràmetres morfològics era independent del tipus de dissecció (tipus A o tipus B) i de la presència de malaltia genètica aòrtica. La seva combinació permetia definir grups de pacients amb risc alt, intermedi i baix per a la incidència de dilatació aòrtica o d’esdeveniments al final del període de seguiment. En una simulació sobre els pacients del l’estudi, una estratègia d’intervenció preventiva del grup de risc alt minimitzava la necessitat de teràpia endovascular (14%), mentre que la intervenció preventiva dels grups de risc alt i intermedi minimitzava la taxa de complicacions en els pacients en seguiment (5%). En ambdues estratègies, la presència d’una taxa d’expansió superior o igual a 2 mm/a a la TC practicada als 3 anys de seguiment en els pacients no intervinguts durant la fase subaguda hauria detectat la resta de població en risc abans de patir la complicació.

Aortic dissection carries high mortality and morbidity. Although complications arising in the acute setting in some patients mark their short and mid term evolution, most cases have an acceptable clinical outcome during the first three years. Several imaging techniques are able to show the permeability of the false lumen in the descending thoracic aorta in 80% of surgically treated type A and 90% of medically treated type B aortic dissections. This setting favors aortic dilatation and the occurrence of clinical complications in the mid and long term. The overall survival rate has been estimated at about 20% to 60% ten years after the acute aortic syndrome. The absence of additional robust imaging parameters able to predict the expansion of the dissected thoracic aorta and the incidence of adverse aortic events has led to the proposal of preventive endovascular treatment for all cases of type B dissection with a patent false lumen in the subacute phase. This strategy is currently not applicable due to the lack of knowledge about the cost benefit ratio or the iatrogenic risk of thoracic endovascular aortic repair in this setting. Therefore, it is necessary to describe imaging features to identify patients at risk which might benefit from preventive surgery or endovascular treatment during the subacute phase of dissection. In this study of 72 patients with chronic aortic dissection (both type A and B), two parameters obtained from a CT study in the subacute phase were able to classify patients into risk groups for expansion of the dissected descending thoracic aorta or adverse aortic events. CT is able not only to detect both the proximal and the distal entry tears in the dissection flap, but also to measure their areas in a reproducible way. Dominance between the entry tears, defined as a difference greater than 1 cm 2 between the area of the proximal and the distal entry tears, was a powerful prognostic factor for dilatation of the dissected aorta and the incidence of adverse aortic events, including nonemergent intervention. The presence of a maximum caliber of the dissected descending thoracic aorta greater than or equal to 45 mm in the subacute phase CT also marks a high risk of adverse events during followup. In addition, an aortic expansion rate greater than or equal to 2 mm / as detected in a control CT at 3 years was also an excellent predictor of adverse events at the end of the monitoring period. The predictive capability of both morphological features was independent of the type of dissection (type A or type B) and the presence of aortic genetic disease. Their combination defined groups of patients at high, intermediate and low risk for the incidence of aortic dilatation or adverse events at the end of the monitoring period. In a simulation study on the patients, A strategy of preventive intervention of the high risk group resulted in a low rate of endovascular treatment (14%), while the intervention of both intermediate and high risk groups resulted in a low rate of complications in the followup (5%). In patients not operated on during the subacute phase in both strategies, the detection of an expansion rate greater than or equal to 2 mm per year in a followup CT performed at 3 years would have detected the rest of the population at risk of adverse aortic events before their onset.