Ventrículo derecho y disfunción primaria del injerto en el trasplante pulmonar

Abstract

La disfunción primaria del injerto (DPI) es una forma grave de distrés respiratorio agudo inducido fundamentalmente por el daño de isquemia-reperfusión. La DPI supone una causa importante de morbimortalidad tras el trasplante pulmonar. Por tanto, conocer los factores de riesgo asociados a su aparición tiene un gran interés clínico. La hipertensión pulmonar (HP) preoperatoria es el factor de riesgo más frecuentemente descrito. Sin embargo, los mecanismos fisiopatológicos de esta asociación se desconocen. Los pacientes con HP pueden tener desde una función ventricular derecha (FVD) normal, pasando por un estado de compensación con hipertrofia e hiperdinamia hasta una FVD deprimida. Sin embargo, debido a la compleja morfología del ventrículo derecho (VD) la cuantificación de la FVD continua siendo un reto y los métodos de ecografía convencional no nos permiten una correcta evaluación de la misma. Recientemente, se ha desarrollado una nueva técnica ecocardiográfica con es el “Speckle-tracking” la cual permite evaluar la deformación miocárdica y supone una alternativa para la evaluación de la FVD. La hipótesis de la presente Tesis Doctoral es que las fuerzas hemodinámicas generadas por un VD hiperdinámico contrayendo en contra de unas resistencias bruscamente disminuidas tras el implante pulmonar podría exacerbar el daño por isquemia-reperfusión y por tanto jugar algún papel en el desarrollo de DPI. Para demostrar dicha hipótesis se diseñaron dos estudios, el primero retrospectivo y de carácter exploratorio y un segundo estudio de carácter prospectivo. En el estudio prospectivo, se evidenció que los pacientes que desarrollaban DPI grave tenían una mejor FVD estimada mediante “Strain” longitudinal basal (SLB), así mismo estos pacientes presentaban un mayor mortalidad a los 6 meses tras el trasplante. Estos estudios fueron confirmados en el estudio prospectivo, en el cual además se propuso un algoritmo para la estratificación del riesgo de DPI grave. Dicho algoritmo permitiría la estratificación preoperatoria del riesgo de desarrollo de DPI grave mediante la combinación de únicamente tres variables como son: el SLB, el diagnóstico de fibrosis pulmonar y el tiempo de isquemia. Por tanto, la conclusión de la presente Tesis Doctoral es que una mejor FVD es un factor de riesgo para el desarrollo de DPI grave. La estimación preoperatoria de la FVD podría permitirnos identificar aquellos receptores con un mayor riego de desarrollar DPI grave, y que por tanto se beneficiarían en mayor medida de una estrategia perioperatoria dirigida a limitar al máximo el hiperaflujo pulmonar.

Primary graft dysfunction (PGD) is a severe form of acute respiratory distress syndrome induced fundamentally by ischemia-reperfusion injury. It remains a significant cause of post-transplantation morbidity and mortality. Consequently, identification of the risk factors associated with the appearance of PGD is an issue of great clinical interest. Preoperative pulmonary hypertension (PH) is one of the most frequently described. However, the pathophysiological mechanisms that underlie this association are not fully understood. In these patients with PH, right ventricular function (RVF) may vary from the normal to a compensated and, thereafter, a decompensated state. However, the quantification of RVF still remains a challenge because, due to its complex geometry, conventional echocardiography does not provide a comprehensive evaluation. Speckle-tracking echocardiography has been proposed as an alternative approach for determining RVF, allowing the quantification of myocardial deformation. The hypothesis of the present Doctoral Thesis is that the hemodynamic forces of a ‘‘well-trained’’ hyperdynamic RV contracting against the reduced pulmonary vascular resistance of the implanted lungs may induce an exacerbation of ischemic-reperfusion lung injury and may thus play a role in the development of PGD. In order to prove the hypothesis designed two studies, one with exploratory retrospective and a second prospective study. In the retrospective study, we evidence that patients who developed severe PGD had better RVF estimated by basal free wall longitudinal strain (BLS) and they had a higher 6-month mortality. These results were confirmed in the prospective study, which also was proposed a regression tree analysis provided an algorithm based on the combined use of three variables (BLS, pulmonary fibrosis disease and ischemia time), allowing accurate preoperative discrimination of three distinct subgroups with low, intermediate and high risk of severe PGD3. Therefore, the conclusion of the present Doctoral Thesis is that a better RVF is a risk factor for the development of severe PGD. Preoperative estimation of RVF could allow early identification of recipients at increased risk, who would benefit the most from careful perioperative management in order to limit pulmonary overflow.