Desarrollo y validación de un modelo predictivo de mortalidad a corto plazo en ancianos ingresados por patología médica

Abstract

Se han diseñado escasos modelos pronósticos de mortalidad precoz en ancianos hospitalizados que incluyan variables geriátricas. La hipótesis de esta tesis es que la supervivencia después del ingreso hospitalario en los ancianos probablemente dependerá de la fragilidad individual y de la gravedad de la situación clínica. El objetivo principal ha sido desarrollar y validar un modelo predictivo estratificado de mortalidad precoz en ancianos que ingresan en el hospital por condiciones médicas agudas basado en medidas de gravedad y fragilidad en el momento del ingreso. Se diseñó un estudio retrospectivo en 2 cohortes retrospectivo realizado en salas especializadas en Geriatría en el Hospital de Sant Pau de Barcelona de 1 de marzo de 2002 a 30 de junio de 2002 (cohorte de desarrollo) y de 1 marzo de 2007 a 30 de junio de 2007 (cohorte de validación). Se incluyeron 900 pacientes (480 cohorte de desarrollo y 420 cohorte de validación) con 65 años o mayores que ingresaron por una condición médica aguda. La variable dependiente fue la mortalidad a los 30 días del ingreso. Al ingreso se recogieron variables sociodemográficas , de enfermedad, comorbilidad, situación funcional previa, gravedad, parámetros analíticos y síndromes o condiciones geriátricas. Se realizó un análisis univariado y multivariado mediante regresión de Cox. Se desarrolló un modelo estratificado con las variables significativas utilizado los coeficientes beta. El modelo resultante se validó en la cohorte de validación. Se calcularon la calibración, el poder discriminativo, la sensibilidad, especificidad, valores predictivo y las razones de verosimilitudes en ambas cohortes. Los resultados mostraron que tenían una edad media fue de 80,1 ± 6,8 años (80,2 en cohorte de validación) y el 60% fueron mujeres (55% en cohorte de validación). La mortalidad a los 30 días fue 11,2% (cohorte de desarrollo) y 12,9 % (cohorte de validación). En el análisis univariado las variables significativas fueron: edad (HR 1,12), enfermedad neurológica (HR 4,77), enfermedad hematológica (HR 14,27), APACHE (HR 1,23), APS (HR 1,22), Índex de Charlson (HR 1,25), déficit iAVDs (HR 1,24), IB (HR 0,98), número de SG (HR 1,43), caídas (HR 3,17), deterioro cognitivo (HR 2,71), delirium (HR 4,21), UPP (HR 3,40), pérdida de peso (HR 6,65), albúmina (HR 0,89) y hemoglobina (HR 0,98). Las variables del modelo multivariado fueron: APS (HR 1,132 [IC] 95% 1,041-1,230), Número de SG (HR 1,553 [IC] 95% 1,290-0,976) y Hemoglobina (HR 0,971 [IC] 95% 0,966-0,976). La calibración adecuada (p=0,292) y el área bajo la curva ROC de 0,796 [IC] 95% 0,738-0,854. El modelo estratificado incluyó las 3 variables categorizadas para formar 3 grupos de riesgo: bajo riesgo (0 y 1 puntos con probabilidad de muerte entre 0 y 1,2%), riesgo intermedio (2 y 3 puntos con probabilidad de muerte entre 7,9 y 11,1%) y riesgo elevado (de 4 a 7 puntos con una probabilidad de muerte del 20,1% al 27%). La razón de verosimilitud positiva osciló entre 3 (cohorte de validación) y 5,8 (cohorte de desarrollo). Se concluye que la supervivencia de los ancianos que ingresan en el hospital por una condición médica aguda depende de la fragilidad del individuo y de la gravedad de la condición. El modelo de predicción de mortalidad a los 30 días incluye la puntuación del Acute Physiologic Score, el número de síndromes geriátricos y la concentración de hemoglobina plasmática. Debido a la compleja interrelación de las variables predictivas es difícil establecer modelos lineales de predicción de mortalidad en los ancianos bien ajustados y debería explorarse en el futuro la utilización de técnicas matemáticas dinámicas.

They are designed few prognostic models of early mortality in hospitalized elderly and included geriatric variables. Hypothesis: Survival after hospital admission in the elderly probably depend on individual frailty and severity of clinical situation. The main purpose was to develop and validate a predictive model stratified early mortality in elderly patients admitted to the hospital for acute medical conditions based on measurements of severity and frailty at the time admission. It was designed a retrospective cohort study with development and validation cohorts in wards specialized in geriatrics at the Hospital de Sant Pau in Barcelona from March 1, 2002, through June 30, 2002 (development cohort), and from March 1, 2007, through June 30, 2007 (validation cohort). They included 900 patients (480 development cohort and 420 validation cohort) aged 65 and older aged admitted for an acute medical condition. The dependent variable was mortality within 30 days of admission. Sociodemographic variables, illness, comorbidity, prior functional status, severity, laboratory parameters and geriatric syndromes or conditions were collected at admission. Univariate and multivariate analysis were performing using Cox regression. The stratified model used beta coefficients of significant variables. Resulting model was validated in validation cohort. Calibration, discrimination, sensivity, specificity, predictive values and likelihood coefficients in both cohorts were calculated. Results showed a mean age of 80,1 ± 6,8 years (80,2 years in validation cohort) and 60% were women (55% in validation cohort) . Mortality at 30-days was 11,2% (development cohort) and 12,9 % (validation cohort). Univariate analysis showed significant variables: age (HR 1,12), neurologic disorder (HR 4,77), hematologic disorder (HR 14,27), APACHE (HR 1,23), APS (HR 1,22), Charlson index (HR 1,25), iAVD déficits (HR 1,24), BI (HR 0,98), number of geriatric syndromes (HR 1,43), falls (HR 3,17), cognitive impairment (HR 2,71), delirium (HR 4,21), pressure sores (HR 3,40), weightloss (HR 6,65), albumin (HR 0,89), and hemoglobin (HR 0,98). Multivariate model variables were APS (HR 1,132 [IC] 95% 1,041-1,230), Number of geriatric syndromes (HR 1,553 [IC] 95% 1,290-0,976), and Hemoglobin (HR 0,971 [IC] 95% 0,966-0,976). Calibration was adequate (p=0,292) and área down curve ROC was 0,796 [IC] 95% 0,738-0,854. The stratified model included 3 variables categorized to establish 3 risk groups: low risk (0 y 1 points with mortality probability between 0 and 1,2%), intermediate risk (2 and 3 points with mortality probability between 7,9 and 11,1%) and high risk (4 to 7 points with mortality probability between 20,1% and 27%). Positive likelihood coefficients were 3 (validation cohort) and 5,8 (development cohort). It is concluded that the survival of the elderly who are hospitalized for an acute medical condition depends on the individual frailty and severity of clinical condition. The model prediction of mortality at 30-days includes Acute Physiologic Score, the number of geriatric syndromes, and plasmatic concentration of hemoglobin. Because of the complex interrelationship predictive variables is difficult to linear models predicting mortality in elderly are properly adjusted and in the future should explore the use of dynamics mathematical techniques.