Implementation of occult hepatitis screening in the spanish cohort of hiv-infected pediatric patients

Abstract

El paciente infectado por VIH presenta, en nuestro entorno, una mayor esperanza de vida con prácticamente ausencia de episodios definitorios de SIDA. La cuestión es si esta mayor esperanza de vida está libre de enfermedades concomitantes o si van a aparecer otras nuevas. La enfermedad hepática es un buen ejemplo de este cambio epidemiológico. El paciente infectado por VIH presenta un riesgo de afectación hepática a través, tanto de la acción directa del virus como del efecto de los fármacos antirretrovirales. Por otra parte, las tasas de infección de VHB y VHC son considerablemente más altas en estos pacientes, al compartir la mayor parte de las vías de transmisión. Los pacientes infectados por el VIH pueden presentar coinfecciones por virus hepatotropos serológicamente silentes: la infección VHB oculta y la infección por VHC seronegativa, que no se diagnostican con los métodos habituales. Estas entidades suponen un aumento del riesgo de reactivación de la enfermedad, progresión y evolución a daño hepático crónico y grave, sobre todo en los niños que adquieren el virus precozmente. La inclusión rutinaria del cribado de hepatitis ocultas sería una herramienta útil para identificar a los pacientes con riesgo de descompensación hepática, de especial interés en los niños que viven con el VIH, ya que se enfrentan a una perspectiva de coinfección, y riesgo de daño hepático, de por vida. A través de este estudio transversal en la cohorte nacional de pacientes VIH pediátricos (CoRISPe) se abordó la prevalencia de coinfección por VHB y VHC, así como la coinfección por hepatitis ocultas. De forma secundaria, se realizó una valoración no invasiva de la fibrosis hepática a través de marcadores bioquímicos (ALT/AST ratio, APRI index, FIB-4 score). Se incluyó un total de 254 pacientes. Tres (1.2%) presentaron una VHB crónica y 13 (5%) una infección crónica por VHC. Seis niños se consideraron probables casos de infección VHB oculta, 2 con anti-HBc aislado y 4 con un patrón serológico anti-HBc+/anti-HBs+, a pesar de la negatividad de la PCR a VHB en plasma. Dos pacientes (0.8%) presentaron infección VHC seronegativa. No se realizaron biopsias hepáticas en este estudio por razones éticas. La evaluación no invasiva de la fibrosis hepática fue patológica en los 3 y en 7 de los 13 con infecciones por VHB y VHC, respectivamente, advirtiendo de una posible fibrosis subyacente. Una paciente infectado por VHC mostró alteración simultánea de los tres marcadores incluidos en el estudio. Cinco de los 6 casos de probable VHB oculta mostraron ALT/AST ratios alteradas pero con normalidad en el APRI y FIB-4 score. Los dos casos de infección VHC seronegativa presentaron valores anormales. En los niños infectados por VIH sin coinfección por virus hepatotropos, el 77% mostró ALT/AST ratios elevadas mientras que el 5.7% presentó valores anormales de APRI. Sólo un paciente mostró un FIB-4 score elevado. En ausencia de datos más amplios sobre coinfección en población pediátrica infectada por el VIH, la prevalencia de VHB y VHC en CoRISPe es similar a lo descrito previamente. Aunque la tasa de coinfección por hepatitis ocultas en esta cohorte fue baja (3.1%) parece razonable la inclusión de técnicas de diagnóstico molecular que aumenten la sensibilidad en el diagnóstico de las hepatitis ocultas. Se necesitan más datos para evaluar la idoneidad del uso de los scores bioquímicos para valoración de fibrosis hepática en esta población pediátrica, con el objetivo de aumentar la sensibilidad y especificidad, y correlacionar los resultados con la biopsia hepática, que sigue siendo la técnica de referencia.

HIV-infected patients can now enjoy a longer life expectancy with almost no AIDS defining episodes if diagnosed promptly, as is the case for most vertically infected children in our setting. The question is whether this longer life expectancy is free of comorbidities or whether other medical conditions will appear. Liver disease is a good example of this epidemiological change. A worse outcome of liver disease is expected through both the direct action of the virus and the effect of the antiretroviral drugs. Moreover, HIV itself is considered a risk factor that contributes to increased MTCT of the hepatitis virus. Furthermore, the infection rates of HBV and HCV are considerably higher in patients living with HIV, as they share most of the transmission routes. HIV-infected patients prone to uncommon variations of hepatotropic coinfections which are serologically silent, namely, occult hepatitis B infection and seronegative HCV infection. These entities bring an increased risk of disease reactivation, progression and evolution to chronic and severe liver damage, especially in children who acquire the virus early in life. Current regular screening methods may miss the diagnosis of these coinfections in immunocompromised patients. The inclusion of screening for OBI and seronegative hepatitis C in routine HIV patient monitoring would be a useful tool to identify those patients at risk of hepatic decompensation. In HIV-infected children who face the prospect of a lifetime coinfection, this possibility would be of particular interest, and highly beneficial, as it would become possible to anticipate secondary clinical conditions and future complications. This is a cross-sectional study among the Spanish cohort of HIV-infected children (CoRISPe) in order to assess the prevalence of HBV and HCV infection and occult hepatitis as well. Secondarily noninvasive liver fibrosis assessment through biochemical serum markers was made. A total of 254 patients were included in this study. Three (1.2%) and 13 (5%) patients respectively had serological markers compatible with overt cHBV and cHCV infection. Two patients showed spontaneous clearance of HCV infection. Six children were considered probable OBI cases, 2 presenting with anti-HBc alone and 4 with an anti-HBc+/anti-HBs+ serological pattern, although blood HBV DNA testing was negative in all cases. Two patients (0.8%) had seronegative HCV infection. Noninvasive assessment of liver fibrosis was pathological in all 3 with overt cHBV and in 7 out of 13 with overt cHCV, warning of a possible underlying fibrosis. One HCV-infected patient showed simultaneous alteration of the three scores included in the study. Five out of 6 probable OBI cases appeared to have altered ALT/AST ratio but APRI index and FIB-4 scores were normal in all patients with occult hepatitis. Both cases of seronegative HCV infection showed abnormal scores values. Among HIV-monoinfected children, 77% showed raised ALT/AST ratios, while 5.7% presented APRI abnormal values. Just one patient showed FIB-4 score abnormality. The HBV and HCV prevalence coinfection rates in this cohort appear to be in keeping with previously published data, in the absence of wider prevalence coinfection data for the HIV-infected pediatric population. The global rate of occult hepatitis coinfection cases detected in this cohort was low (3.1%). However, molecular diagnosis assays are indicated to increase the sensitivity of detection and minimize the risk of under-diagnosis and its clinical implications in adulthood. Further research is needed to assess the suitability of using biochemical scores in these populations in order to approach good levels of sensitivity and specificity, and to correlate this method to liver fibrosis assessed by imaging and/or biopsy.