Estudio de dos situaciones especiales en pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis B: Eficacia y seguridad de los análogos de nucleós(t)idos de segunda generación en una cohorte de práctica clínica real y nuevos biomarcadores para la identificación de portadores inactivos

Abstract

La hepatitis B es un problema de salud mundial, con unos 400 millones de personas infectadas crónicamente. En nuestro medio se calcula una prevalencia del 0.7%, siendo la mayoría de los sujetos HBeAg negativo. En esta fase de la infección, uno de los retos es distinguir entre aquellos sujetos portadores inactivos, que presentarán un buen pronóstico de la enfermedad a largo plazo, y los pacientes con hepatitis crónica HBeAg negativo, que tienen riesgo de desarrollar fibrosis hepática y por tanto precisar tratamiento antiviral. El primer trabajo se centró en pacientes bajo tratamiento antiviral con análogos de nucleós(t)idos de segunda generación (Entecavir y Tenofovir). Las hipótesis del mismo fueron que la eficacia y tasa de efectos adversos en práctica clínica era similar a la de los estudios de registro y la validación del modelo Page-B para predicción del riesgo de carcinoma hepatocelular (CHC). Para dicho fin se analizó la base CIBERHEP que incluye sujetos con infección crónica por el VHB, seleccionándose un total de 609 pacientes caucásicos en tratamiento con Tenofovir o Entecavir. Las tasas de respuesta virológica y bioquímica fueron altas, con pocos efectos adversos y discontinuación de tratamiento, sin observarse deterioro de la función renal. A pesar de la supresión de la replicación viral, se observaron 12 casos de CHC, número inferior a los estimados por la puntuación Page-B. Al igual que en la cohorte original, todos aquellos sujetos que presentaron CHC tenían basalmente una puntuación Page-B ≥10 puntos, confirmándose el valor predictivo negativo del 100% de dicho punto de corte. La hipótesis del segundo de los estudios, fue que los niveles séricos de antígeno de superficie (HBsAg) o antígeno relacionado con el core (HBcrAg) podrían ser útiles para identificar a los verdaderos portadores inactivos del VHB. Para ello se realizó un estudio prospectivo con al 3 determinaciones analíticas en 1 año para caracterizar a los sujetos como portadores inactivos (niveles de alanino transferasa persistentemente normales y ADN VHB≤2.000 UI/mL) o con actividad por el VHB. En primer lugar se observó que los niveles de HBsAg estaban influidos el por genotipo del VHB, dato que dificultó la búsqueda de un único punto de corte con altos índices diagnósticos en todos los genotipos, siendo el HBsAg <3 logUI/mL útil sólo para el genotipo D. Por contra, los niveles de HBcrAg no difirieron entre los diferentes genotipos, siendo la exactitud diagnóstica para la identificación de portadores inactivos mayor que los niveles de HBsAg. La combinación en una única determinación de HBcrAg ≤3 logU/mL más ADN VHB ≤2.000 UI/mL presentó una exactitud diagnóstica >85% en todos los genotipos excepto el H o F (73%).

Hepatitis B virus (HBV) infection is a worldwide health problem, with around 400 million people chronically infected. In our setting, the prevalence is 0.7% and the majority of subjects are HBeAg negative. In this stage of the disease, one of the most challenging issues is to discern between the inactive carriers, who have a long-term good prognosis of the disease, and patients with HBeAg negative chronic hepatitis B, who are at risk of fibrosis development and therefore may require antiviral therapy. The first study of this thesis is focus on patients undergoing antiviral therapy with second generation nucleos(t)tides analogs (Entecavir and Tenofovir). The hypotheses were that the effectiveness and rate of side effects in daily clinical practice were similar to the registration studies and the validation of the Page-B score for prediction of hepatocellular carcinoma (HCC) development. From the collaborative database CIBERHEP, 609 caucasian subjects with chronic hepatitis B treated with Tenofovir or Entecavir were selected. The rates of biochemical and virological response were very high, and no worsening on renal function was observed. Despite suppression of viral replication, 12 cases of HCC were reported, a number lower to the estimated by the Page-B score. Similar to the original cohort, in the CIBERHEP all patients who developed HCC presented a baseline Page-B punctuation ≥10 points, supporting the previously described 100% negative predictive value of that cut-off. The hypothesis of the second study was that the serum levels of hepatitis B antigen (HBsAg) o core-related antigen (HBcrAg) could be useful for identification of HBV inactive carriers. To achieve this goal, a prospective work with 3 consecutive blood analyses throughout 1 year was carried out. Subjects were classified as inactive carriers (defined as persistently normal alanine transferase levels and HBV DNA ≤2.000 IU/mL) or subjects with HBV activity. Firstly, it was observed that HBsAg levels varied across the different HBV genotypes. This finding hindered the search of a unique HBsAg cut-off for diagnosing the inactive carrier state among the different HBV genotypes. Previously described HBsAg <3 logIU/mL was only useful of genotype D. However, HBcrAg did no vary among genotypes, and on the whole, the diagnostic accuracy of HBcrAg was higher than HBsAg levels. The combination on a single determination of HBcrAg ≤3 logU/mL plus HBV DNA ≤2.000 IU/mL presented a diagnostic accuracy ≥85% in all genotypes except H or F (73%).