Agudizaciones de causa infecciosa en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave

Abstract

Los enfermos con EPOC grave suponen un subgrupo de pacientes con mayor riego de exacerbaciones y una mayor probabilidad de ingreso hospitalario. Las infecciones suponen la principal causa de exacerbación de estos enfermos siendo los microorganismos como H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae, P. aeruginosa y rinovirus los más frecuentemente aislados en esputo, tanto durante las exacerbaciones como en fase estabilidad clínica (microorganismos bacterianos). La gravedad de la exacerbación está influenciada por el estado basal del enfermo y la importancia de sus comorbilidades, pero el germen causal podría ser un factor determinante en la gravedad de la exacerbación, a través de su respuesta inflamatoria de forma similar a lo que sucede con las neumonías. Asimismo, el conocimiento de la etiología es importante a la hora de optimizar el tratamiento antibiótico, especialmente en el caso de aislamiento de P. aeruginosa que precisa un tratamiento diferente al resto de microorganismos. Por ello en esta tesis se ha tratado de establecer la relación entre etiología y gravedad a través de la determinación de la proteína C reactiva en sangre como indicador de inflamación sistémica. Asimismo se ha evaluado la influencia de las bronquiectasias y de los antibióticos como posibles factores de riesgo de aislamiento y colonización por P. aeruginosa en esta población con EPOC. El estudio se llevó a cabo en una cohorte de 118 pacientes con EPOC grave, definida por la presencia de un FEV1 posbroncodilatador por debajo del 50% del valor de referencia y que habían sufrido 3 o más exacerbaciones graves durante el año previo a la inclusión. Se realizó un seguimiento mínimo de 1 año, incluyéndose todas aquellas exacerbaciones que cumplían con 2 o más de los 3 criterios clásicos de Anthonisen. Asimismo, se obtuvo una tomografía axial computarizada de alta resolución en fase estable para evaluar la presencia y extensión de las bronquiectasias. Se realizó cultivo bacteriológico en todas las muestras respiratorias de calidad Murray IV-V y se determinó la presencia de virus mediante técnicas de biología molecular (RT-PCR). En los casos de aislamiento de P. aeruginosa se analizó su relación genética mediante electroforesis en gel de campo pulsado. En cada agudización de determinaron los niveles de proteína C reactiva y se consideraron episodios graves aquellos que precisaron ingreso hospitalario. Se obtuvieron un total de 466 muestras de esputo durante el seguimiento, de las cuales 386 correspondían a exacerbaciones que cumplían 2 o más criterios de Anthonisen y 80 se obtuvieron en fase de estabilidad clínica. H. influenza, S. pneumoniae, M.catarrhalis y P.aeruginosa fueron las bacterias más frecuentemente aisladas. La etiología vírica se estableció en la tercera parte de los casos siendo rinovirus el virus más frecuentemente detectado. Los niveles más elevados de proteína C reactiva se documentaron en los episodios relacionados con S. pneumoniae y H influenzae. El 40% de las exacerbaciones precisaron ingreso hospitalario; la hipercapnia basal y los niveles de proteína C reactiva fueron los principales predictores de ingreso hospitalario. Los valores de proteína C reactiva por encima de 100 mg/L se asociaron con un riesgo 4 veces mayor de ingreso hospitalario. En relación con P. aeruginosa, en un 35 % de los enfermos se aisló este germen siendo los tratamientos antibióticos previos y la extensión de las bronquiectasias los principales factores asociados, mientras que la colonización por este germen únicamente se documentó en el 12% de los enfermos con P. aeruginosa, no relacionándose con la presencia de bronquiectasias. En conclusión, la respuesta inflamatoria se relacionó con la gravedad del episodio y los aislamientos de P. aeruginosa se asociaron al uso de antibióticos y la extensión de las bronquiectasias.

Severe COPD patients encompass a subset of patients with high risk of exacerbations and an increased likelihood of hospitalization. Infections represent a major cause of exacerbations in these patients, being microorganisms such as H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae, P. aeruginosa and rhinovirus the most frequently isolated in sputum, both during exacerbations and during clinical stability (mainly bacterial microorganisms). The severity of exacerbation is influenced by the baseline condition of the patient and the importance of comorbidities, but the causative organism may have a significant role in the severity of exacerbation, through its inflammatory response similar to what happens with pneumonias. Furthermore, the knowledge of the etiology is important in order to optimize antibiotic treatment; especially in case of P. aeruginosa isolation, that requires a different treatment approach. Therefore, in this thesis it has been tried to establish the relationship between etiology and severity through the determination of C-reactive protein in blood as an indicator of systemic inflammation. Likewise, it has been also assessed the influence of bronchiectasis and antibiotics as potential risk factors for isolation and colonization by P. aeruginosa in this population with COPD. The study was conducted in a cohort of 118 patients with severe COPD, defined by the presence of a post-bronchodilator FEV1 below 50% of baseline and who had 3 or more severe exacerbations during the pre-inclusion year. A minimum 1-year follow-up was performed, including all those exacerbations that met with 2 or more of the 3 Anthonisen’s criteria. Likewise, a HRCT was obtained in stable phase to assess the presence and extent of bronchiectasis. Sputum samples graded Murray IV-V were cultured for potentially pathogenic microorganisms and a multiplex retrotranscriptase-nested PCR assay was performed for virus detection. The genetic relatedness of the P. aeruginosa isolates in the present study was assessed by pulsed-field electrophoresis. Blood analyses including blood counts, renal function, electrolytes, C reactive protein levels and arterial gases were performed in all exacerbations, and a spontaneous sputum sample was obtained before the administration of antibiotics. Exacerbations were considered severe in the presence of criteria for hospital admission. A total of 466 sputum samples were obtained during follow-up, 386 of which corresponded to exacerbations meeting > 2 Anthonisen criteria in the follow-up period and 80 were obtained during clinical stability. H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis and P. aeruginosa were the most frequently isolated bacteria. The viral etiology was established in a third of cases, being rhinovirus the most frequently detected virus. The highest levels of C-reactive protein were observed in episodes due to S. pneumoniae and H. influenzae infections. Of the exacerbations attended, 40% required hospital admission; baseline hypercapnia and C-reactive protein levels were the main predictors of hospitalization. C-reactive protein values above 100 mg / L were associated with a 4-fold increased risk of hospital admission. In relation to P. aeruginosa, up to 35% of patients had one or more isolates during the follow-up; previous antibiotic treatments and extent of bronchiectasis were the main associated risk factors, while colonization by this microorganism only was documented in 12% of patients with isolates of P. aeruginosa and no relationship with bronchiectasis comorbidity was observed. In conclusion, the inflammatory response was related to the severity of the episode and P. aeruginosa isolates were associated with use of antibiotics and the extent of bronchiectasis.