Deterioro cognitivo en pacientes con insuficiencia cardiaca

Abstract

La insuficiència cardíaca crònica (IC) és un greu problema de salut que afecta l'1% -2% de la població adulta i de 8 a 10% dels pacients majors de 75 anys. El deteriorament cognitiu és un factor que empitjora el pronòstic, augmenta la mortalitat i es tradueix en majors taxes d'hospitalització. La prevalença de deteriorament cognitiu en pacients amb IC varia en funció de les sèries i l'instrument d'avaluació, entre el 30% i el 80%, és per això que s'ha suggerit el cribratge generalitzat en IC. No obstant això, la majoria d'estudis no utilitzen tests corregits per edat i escolaritat, o bé fan servir extenses bateries neuropsicològiques no aplicables en la pràctica clínica diària. Determinar la prevalença real en la nostra població mitjançant test adaptats i validats resulta prioritari per justificar la necessitat de cribratge. La pèrdua de rendiment cognitiu interfereix amb l'autocura i l'adherència al tractament del pacient, que reverteix en pitjors resultats en salut. El pes de les variables psicosocials com la xarxa social, el suport familiar, o la fragilitat en el deteriorament cognitiu no està estudiat. Manca establir el paper de les variables clíniques per facilitar la selecció dels pacients a prioritzar en el cribratge. Entre les morbiditats associades amb IC, la fibril·lació auricular permanent (FA) és particularment freqüent, present entre el 25% i 40% dels pacients, i empitjora el pronòstic global a llarg termini, particularment en pacients amb baixa fracció d'ejecció. Tot i això, encara no s'ha establert si la FA empitjora el rendiment cognitiu en condicions clíniques habituals i quin paper hi juga la fracció d'ejecció.

En el primer estudi, es va determinar la prevalença de deteriorament cognitiu mitjançant Mini-Mental StateExamination de Folstein (MMSE) corregit per edat i escolaritat. Els pacients illetrats van ser exclosos de l'anàlisi final. Incloem variables clíniques i paràmetres de suport social i familiar, fragilitat, dependència, símptomes depressius i comorbiditat. Trobem el deteriorament cognitiu en els pacients amb IC relacionat amb l'etiologia isquèmica, la fragilitat i el gènere, indicant que el cribatge podria ser especialment apropiat en aquests pacients.

En el segon estudi es va avaluar el paper de la FA en el deteriorament cognitiu en pacients amb IC mitjançant el Qüestionari de Pfeiffer (Short Portable Mental StateQuestionnaire), afegit al MMSE, ja que el primer està menys afectat per l'educació, i per tant vam poder incloure pacients analfabets. Es va considerar deteriorament cognitiu l'afectació en qualsevol dels tests. Es va trobar un augment de risc de deteriorament cognitiu en pacients amb FA i IC, tant en els de fracció d'ejecció deprimida com preservada després d'ajustar per múltiples factors clínics. Fortaleses i limitacions La tesi es basa en una àmplia mostra recollida en la pràctica clínica habitual, utilitzant tests validats en el nostre mitjà i corregits per edat i escolaritat, la qual cosa augmenta l'aplicabilitat a la pràctica clínica dels resultats obtinguts. La principal limitació de l'estudi és el disseny descriptiu transversal, que només permet fer inferències d'associació, no causals. D'altra banda, no es van aplicar bateries neuropsicològiques complexes, donant prioritat a l'aplicabilitat dels resultats en la pràctica clínica.

La insuficiencia cardíaca crónica (IC) es un grave problema de salud que afecta al 1% -2% de la población adulta y de 8 a 10% de los pacientes mayores de 75 años. El deterioro cognitivo es un factor que empeora el pronóstico, aumenta la mortalidad y se traduce en mayores tasas de hospitalización. La prevalencia de deterioro cognitivo en pacientes con IC varía en función de las series y el instrumento de evaluación, entre el 30% y el 80%, lo que ha llevado a postular el cribado generalizado en IC. Sin embargo, la mayoría de estudios no usan test corregidos por edad y escolaridad, o utilizan extensas baterías neuropsicológicas no aplicables en la práctica clínica diaria. Determinar la prevalencia real en nuestra población mediante test adaptados y validados resulta prioritario para justificar la necesidad de cribado. La pérdida de rendimiento cognitivo interfiere con el auto-cuidado del paciente y la adherencia al tratamiento, lo que finalmente se traduce en peores resultados en salud. Sin embargo, el peso de las variables psicosociales como la red social, el apoyo familiar, o la fragilidad en el deterioro cognitivo no está estudiado. Valorar el papel de las variables clínicas implicadas ayudaría a seleccionar pacientes tributarios de una actuación más extensa. Entre las morbilidades asociadas con IC, la fibrilación auricular permanente (FA) es particularmente frecuente, presente desde 25% a 40% de los pacientes. El desarrollo de la FA en un paciente con insuficiencia cardiaca empeora el pronóstico global a largo plazo; particularmente en pacientes con baja fracción de eyección. Sin embargo, aún no se ha establecido si la FA empeora el rendimiento cognitivo en condiciones clínicas habituales y si la fracción de eyección juega en ello algún papel.

En el primer artículo, se determinó la prevalencia de deterioro cognitivo mediante Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE) corregido por edad y escolaridad. Los pacientes iletrados fueron excluidos del análisis final. Incluimos variables clínicas y parámetros de apoyo social y familiar, fragilidad y la dependencia, síntomas depresivos y comorbilidad. Encontramos el deterioro cognitivo particularmente frecuente en los pacientes con IC y relacionado con la etiología isquémica, la fragilidad y el género femenino, indicando que el cribado podría ser especialmente apropiado en esos pacientes. En el segundo artículo se evaluó el papel de la FA en el deterioro cognitivo en pacientes con IC mediante el Cuestionario de Pfeiffer (Short Portable Mental State Questionnaire), añadido al MMSE, ya que el primero está menos afectado por la educación, y por lo tanto pudimos incluir pacientes analfabetos. Se consideró deterioro cognitivo la afectación en cualquiera de los test. Se encontró un aumento de riesgo de deterioro cognitivo en pacientes con FA y IC, tanto en los de fracción de eyección deprimida como preservada después de ajustar por factores clínicos. Fortalezas y limitaciones La tesis se basa en una amplia muestra recogida en la práctica clínica habitual, utilizando test validados en nuestro medio corregidos por edad y escolaridad, lo que aumenta la aplicabilidad a la práctica clínica de los resultados obtenidos. La principal limitación del estudio es el diseño descriptivo transversal, que sólo permite hacer inferencias de asociación, no causales. Por otro lado, no se aplicaron baterías neuropsicológicas complejas, dando prioridad a la aplicabilidad de los resultados en la práctica clínica.

Abstract Chronic Heart Failure (HF) is a serious health problem that affects 1% -2% of the adult population and 8 to 10% of patients over 75 years. One factor that worsens the prognosis, increases mortality and translates into higher hospital admission rates in these patients is cognitive impairment. The prevalence of cognitive impairment in patients with HF varies depending on the series and screening test used, between 30% and 80%, which has led to postulate the need for screening in all patients with HF. However, most studies use screening test influenced for age and education, or apply extensive neuropsychological batteries not applicable in everyday clinical practice. Determine the actual prevalence in our population using test adapted and validated in our population is a priority to determine whether the need for screening is justified. Moreover, loss of cognitive performance interferes with patient self-care and adherence to treatment, which ultimately translates into worse outcomes. However the weight of psychosocial variables such as social network, family support, or fragility is not well stablished. On the other hand, the influence of clinical variables on cognitive impairment remains controversial. Elucidating the clinical variables involved would indicate in which patients with HF screening would be a priority. Among the morbidities associated with HF, permanent atrial fibrillation (AF) is particularly prevalent, present from 25% to 40% of patients. The development of AF in a patient with HF worsens the overall long-term prognosis; its influence becomes more important in patients with depressed ejection fraction. However, if AF worsens overall cognitive performance in usual clinical conditions and the influence of depressed ejection fraction in cognitive impairment has not been established. In the first study, we determined the prevalence of cognitive impairment in our settings using the Mini-Mental Folstein State Examination (MMSE) age and education corrected scores. Illiterate patients were excluded from the final analysis. Not only clinical but also psychosocial variables were included, as social and family support parameters, symptoms of depression, the coexistence of prevalent diseases, frailty and dependence. We found cognitive impairment quite prevalent in HF patients and related with ischemic etiology, frailty, and gender. Screening would be especially suitable on those patients. In the second study we evaluated the role of FA in cognitive impairment in HF patients using the Short portable Mental State Questionnaire Pfeiffer (SPMSQ), added to MMSE, since the former is less affected by schooling, and we therefore included illiterate patients. We considered cognitive impairment if any of them was affected. The relationship between AF and cognitive impairment was demonstrated in both preserved and depressed ejection fraction patients after adjusting for clinical factors, and coincided with the previous figure found in the general population risk. Strengths and limitations The thesis is based on a large sample collected in routine clinical practice, using validated and corrected cognitive, psychosocial and frailty tests, increasing the applicability to clinical practice of the results obtained. The main limitation of the study is the cross descriptive design, which allows only make inferences of association, not causation. On the other hand, no complex neuropsychological batteries were administered, giving priority to the applicability of the results in clinical practice.